鼻塞持续正压通气联合肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床效果观察

许航燕 陈荣昌

1.浙江省东阳市人民医院儿科，浙江东阳 322100；2.广州医学院第一附属医院呼吸内科，广东广州 510182

呼吸窘迫综合征 （neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是新生儿常见的合并症，尤其多见于早产儿（32周以下），出生体重<1500 g者，其发生率高达 56%[1]，以出生后不久即出现进行性呼吸困难为特点，病死率高，治疗困难，鼻塞式持续气道正压通气（nose continuous positive airway pressure，NCPAP）是治疗新生儿低氧血症的重要措施之一，正在越来越多的应用于新生儿NRDS的临床治疗[2]。有文献报道，肺表面缺乏活性物质是引发新生儿呼吸窘迫的主要原因，故使用肺表面活性物质也是治疗NRDS的主要方式[3]。单纯的使用肺泡表面活性物质难以使药物施展，效果一般。

有临床研究采用机械通气，从而在增加肺部通气的同时促使药物的分布，达到更好的吸收，取得了较好的效果[4]。虽然效果提高了，但是机械通气增加早产儿的并发症和感染率，给患儿的预后带来极大的不适[5]。本研究采取鼻塞式持续气道正压通气联合肺表面活性物质治疗新生儿NRDS，取得了较好的效果，现将结果报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取浙江省东阳市人民医院（以下简称“我院”）2011年2月～2013年1月收治的NRDS新生儿50例，随机分为观察组及对照组，每组各25例。观察组男14例，女11例，日龄 1～37 h，平均（7.30±0.23）h，其中 16 例为剖腹产儿，孕龄＜27周 1例，27～32周 12例，＞32周 12例； 婴儿体重1000～1500 g者12例，＞1500 g者13例。对照组男13例，女 12 例，日龄 1～36 h，平均（7.2±0.21）h，剖腹产儿16 例，孕龄＜27 周 1 例，27～32 周 13 例，＞32 周 11例；婴儿体重 1000～1500 g者11例，＞1500 g者14例。所有患者均满足新生儿NRDS的诊断标准[4]。两组患儿在日龄、性别、妊娠方式、以及Apgar评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准并经过所有患儿经家属同意，并签定知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组 应用前吸尽气道分泌物并将预热至37℃左右的肺表面活性物70 mg/1.5 mL，采用无菌注射器连接新生儿胃管，经气管一次性给药50～100 mg/kg，然后用NCPAP进行辅助呼吸，初调值:选择患儿合适的硅胶鼻塞，吸入氧浓度（FiO2）40%～50%，压力 3～8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），氧流量 6～8 L/min，吸氧温度在 36.8～37.3℃[6-7]。

1.2.2 对照组 肺表面活性物质用法与观察组相同。给予药物后，同时采用同步间歇指令通气+压力支持模式辅助呼吸。按照仪器的说明书以及以往的经验进行相关指标的设定，初调参数，FiO2:0.4～0.6，氧流量:6～8 L/min，吸气峰压（PiP）20～30 cm H2O，呼气末正压（PEEP）:3～6 cm H2O，呼吸频率（RR）:40～60 次/min，吸气时间（IT）:0.45～0.55 s。

1.3 观察指标

观察两组患儿治疗前后血气分析比较，以及肺部合并症、氧疗时间、住院时间和住院费用等。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 11.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗不同时间血气分析比较

两组患儿在治疗后各时间点pH值、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧分压/吸氧分数比值（PaO2/FiO2）与治疗前比较，两组治疗后各时间点的PH值、PaO2、PaO2/FiO2较治疗前有不同程度上升，PaCO2较治疗前有不同程度下降，差异均有统计学意义 （P<0.05）。见表 1。

表1 两组患儿治疗不同时间血气分析比较（±s）

表1 两组患儿治疗不同时间血气分析比较（±s）

注:PaO2:动脉血氧分压；PaCO2:动脉血二氧化碳分压；PaO2/FiO2:动脉血氧分压/吸氧分数比值；与同组治疗前比较，▲P<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

组别 pH 值 PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg） PaO2/FiO2观察组（n=25）治疗前治疗6 h治疗24 h对照组（n=25）治疗前治疗6 h治疗24 h 7.11±0.047.31±0.03▲7.36±0.04▲45.7±4.682.1±5.6▲84.1±7.7▲64.7±11.340.2±9.1▲31.2±8.1▲71.8±23.4190.2±66.7▲289.6±97.8▲7.11±0.037.28±0.03▲7.31±0.04▲44.9±4.770.1±5.1▲74.1±6.7▲64.5±11.146.3±8.9▲38.9±7.8▲72.4±23.6156.7±96.2▲235.2±96.1▲

2.2 两组患儿氧疗时间、住院时间及费用的比较

两组患儿氧疗时间、住院时间及住院费用差异均有统计学差异（P<0.05）。见表2。

表2 两组患儿氧疗时间、住院时间及费用比较（±s）

表2 两组患儿氧疗时间、住院时间及费用比较（±s）

组别 例数 氧疗时间（h） 住院时间（d） 住院费用（万元）观察组对照组2525 t值 P值67±1594±183.267<0.0513.5±6.119.2±10.55.271<0.051.3±0.82.5±1.13.115<0.05

2.3 两组患儿肺部合并症情况

两组患儿治疗后症状均有好转，但观察组患儿在治疗的过程中出现1例肺部感染，无肺气漏及肺出血病例，而对照组出现肺部感染6例，1例肺气漏，1例肺出血，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患儿肺部并发症情况比较[n（%）]

3 讨论

新生儿NRDS是早产儿常常并发的疾病，其主要原因是由于肺表面活性物质（PS）缺乏及肺结构发育不成熟所致，一般在生后当时或很快发病，并在生后2 d内进行性加重，如不及时治疗，可因进行性缺氧和呼吸衰竭而死亡；存活者，在生后2～4 d病情开始改善，胎龄越小，体重越轻的早产儿，NRDS发病率越高[8-9]。

肺表面活性物质是由多种磷脂和特异性蛋白质为主要成分的混合物质，在胎龄22～24周时是由肺泡Ⅱ型细胞分泌的，具有降低肺泡表面张力、防止肺泡萎缩的功能[10]。在早产儿中，肺泡Ⅱ型细胞发育不成熟，肺泡壁表面张力增高，造成肺泡萎缩，从而导致肺表面活性物质生成不足，引起患儿肺内分流增加、血氧下降，严重者可导致呼吸衰竭[11-12]。目前有研究报道，肺表面活性物质可以改善新生儿NRDS的肺换气功能，提高血氧饱和度，改善肺的顺应性，从而减少患儿机械通气时间[13]。此结果已有多项研究中都被证实，在本研究中也有所体现。

NCPAP是20世纪70年代后发展的一种无创通气，其作用机制是在呼气末维持肺泡正压，促使肺泡舒张，增加功能残气量，从而提高了肺的顺应性，延缓了呼吸机的疲劳[14]；另外鼻塞式持续气道正压通气还可以增加肺部各感受器的阈值，防止胸廓塌陷，增加了患儿呼吸驱动能力，使患儿有规律的进行自主呼吸[15]。与常规的通气相比，NCPAP保持了在整个呼吸周期中提供一定量的正压，以增加肺的功能残气量，防止肺泡萎缩，以及改善了通气血流比值，使通气氧合改善，同时增加了气道的防御机制，减少了氧疗的时间以及感染的发生。

临床研究发现，早产儿发生呼吸窘迫时，其肺泡未完全塌陷，但仍有一部分肺泡存在氧合功能，在给予肺泡表面活性物质后由于NCPAP持续正压作用，可促使药物快速、充分、均匀的分布到肺泡内，从而使肺泡表面活性物质更好的发挥作用[16-17]。本研究的结果可以看出，NCPAP联合肺表面活性物质治疗新生儿NRDS与常规的通气相比，在治疗后6 h，患儿的血气分析发现，其血氧饱和度得到较大的改善，与对照组相比，差异具有统计学意义。且使用NCPAP通气减少患儿氧疗的时间，提早进行了自主规律的呼吸。也从侧面减少了使用机器的时间，从而降低相关肺炎及肺部并发症的发生。与对照组相比，差异具有统计学意义（P<0.05）。

但是实施NCPAP时笔者认为一定要注意以下几点[18]:①要注意在给予肺泡表面活性物质后进行，并且时间上要把握好，一般认为在给予肺泡表面活性5～10 min后进行NCPAP。②医生在操作时动作要轻盈。由于早产儿各个器官发育不成熟，操作时容易导致局部皮肤以及器官的受损，加上新生儿免疫力底线，容易造成感染的发生。③医生在进行NCPAP操作时，要注意控制好流速，以及通气的时间，吸氧浓度和定时的监测血氧饱和度以及二氧化碳的分压情况。④要注意把握好室温，保证患儿的整体体温情况，防止患儿因咳嗽造成NCPAP的失败和其他并发症的发生。

综上所述，在严格把握好NCPAP的适应证同时在医生需具备资深的诊疗技术的基础上，采用NCPAP联合肺表面活性物质能减少肺部感染等并发症的发生率，减少氧疗时间及住院费用，效果显著，值得推荐应用。

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