扩散加权成像对非透明细胞肾癌亚型的鉴别诊断价值

王鑫坤

叶慧义 YE Huiyi

王海屹 WANG Haiyi

王 叶 WANG Ye

唐业欢 TANG Yehuan

解放军总医院放射科 北京 100853

肾嫌色细胞癌（CRCC）和乳头状肾细胞癌（PRCC）是肾细胞癌亚型中除透明细胞癌以外较常见的非透明细胞肾癌亚型，PRCC发病率约占肾细胞癌的10%～15%，CRCC约占5%[1]，非透明细胞肾癌不同亚型的病理类型与预后各有不同。本文通过分析48例非透明细胞肾癌扩散加权成像（DWI）表观扩散系数（ADC）值的差异，探讨ADC值鉴别诊断非透明细胞肾癌亚型的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2010-06～2012-06于解放军总医院外科手术、病理证实的非透明细胞肾癌患者48例，男30例，女18例；年龄26～75岁，平均46岁。临床表现：14例腰痛，9例上腹部不适，25例体检发现。

1.2 仪器与方法 采用GE 1.5T MR扫描仪，呼吸门控技术。应用8通道相控表面线圈。横轴位呼吸触发脂肪抑制T2WI，横轴位化学位移成像。横轴位屏气DWI，扫描参数：TR 5000 ms（b ＝ 800 s/mm2），TE 55.2（b＝ 800 s/mm2），层厚 5～6 mm，层间距 0～1 mm，矩阵128×128，视野 36 cm×36 cm～40 cm×40 cm，激励次数2，层数24层。

1.3 图像分析 由2位主治医师对图像进行分析，采用 GE Advantage Workstation 4.4 软件，将感兴趣区置于DWI上肿瘤信号强度最高的区域测量ADC值，同时避开出血、坏死、囊变区域（即在增强图像上无增强处）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件，采用单因素方差分析及LSD法判断ADC值的组间差异，P＜0.05表示差异有统计学意义。利用CRCC和PRCC的ADC值，绘制ROC曲线。

2 结果

2.1 病理检查结果 手术病理共证实48个病灶，平均直径为（3.8±2.3） cm，CRCC 20 例；PRCC 28 例，其中Ⅰ型18例，Ⅱ型10例。

2.2 肾细胞癌不同亚型ADC值比较 CRCC的ADC值 为（0.994±0.184）×10-3mm2/s，PRCC 的 ADC 值 为（0.860±0.114）×10-3mm2/s；PRCC Ⅰ 型 ADC 值 为（0.908±0.085）×10-3mm2/s，Ⅱ型 ADC 值为（0.775±0.113）×10-3mm2/s（图1）。CRCC 与PRCC 的 ADC 值 差 异有统计学意义（P＜0.01），CRCC与PRCCⅠ型ADC值差异无统计学意义（P＞0.05），PRCCⅠ型与Ⅱ型ADC值差异有统计学意义（P＜0.01）。图2～4分别为PRCCⅠ型、Ⅱ型和CRCC的T2WI像均表现为等、稍低信号，PRCCⅡ型ADC值，低于PRCCⅠ型和CRCC。

2.3 诊断效能 利用CRCC和PRCC的ADC值绘制ROC曲线（图5），曲线下面积为0.757，当阈值选择0.96×10-3mm2/s时，诊断灵敏度为60.3%，特异度为82.8%，Youden指数为0.428。

图1 CRCC、PRCCⅠ型与Ⅱ型ADC值比较

图2 患者男，75岁，PRCC Ⅰ型，体检发现右肾占位。A.ADC值为0.934×10-3 mm2/s；B.病变（箭）T2WI为低信号

图3 患者男，68岁，PRCC II型，体检发现右肾占位。A.ADC值为0.656×10-3 mm2/s；B.病变（箭）T2WI为低信号

图4 患者女，34岁，CRCC，体检发现右肾占位。A.ADC值为1.07×10-3 mm2/s；B.病变（箭）T2WI为等低信号

图5 CRCC和PRCC的ADC值ROC曲线

3 讨论

3.1 CRCC与PRCC恶性程度分级 PRCC不同于肾透明细胞癌及CRCC，具有独特的免疫表型和细胞遗传学特点。乳头状肾细胞癌分为两型[2]，Ⅰ型常见，约占75%，呈嗜碱性，主要为低级别或分期较低的病变，生长缓慢，较相近体积和临床分期的透明细胞癌，预后较好[3]；Ⅱ型呈嗜酸性，多为单病灶，往往为高级别病变，分期较高，侵袭性更强，往往有显著的囊变成分[4,5]。CRCC恶性程度较低，生长较缓慢，临床TNM分期大多为Ⅰ～Ⅱ期，很少发生转移及侵犯肾静脉或下腔静脉[6]，提示PRCCⅡ型分级较CRCC和PRCCⅠ型高，预后较后两者差。对不同分子靶向药物治疗疗效的研究中发现，索拉非尼（Sorafenib）等药物对透明细胞癌效果较好，用于治疗PRCC和CRCC则整体反应率较低[7]。雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂对PRCC有较好疗效[8]，而且目前正在进行的欧洲进展型PRCC治疗计划，即针对另一种mTOR抑制剂依维莫司的研究。影像检查对肾良、恶性肿瘤以及肾癌分型的鉴别对治疗方案的选择有重要意义。

3.2 非透明细胞肾癌不同亚型的ADC值差异 非透明细胞肾癌在T2WI上多呈低信号，且血供不丰富，常规MR检查很难鉴别非透明细胞肾癌的亚型[9-11]。DWI可以快速地检出病灶，尤其是ADC值的测定，有助于肾癌亚型的鉴别诊断[9]。较低b值时不能充分反映PRCC和CRCC的扩散特性，影响ADC值的测量；当b值≥1000 s/mm2时，图像信噪比下降，磁敏感伪影加重，造成ADC值测量误差[12]。因此，本研究选用b值为800 s/mm2，对于鉴别肾脏良、恶性肿瘤特异度及敏感度更高[13]。

本研究发现，CRCC的ADC值高于PRCC，与文献[9]报道一致。然而CRCC的ADC值ROC曲线显示其与PRCC鉴别的特异度和灵敏度均不高，为分析其原因，本研究进一步比较PRCCⅠ型和Ⅱ型ADC值，发现PRCCⅡ型ADC值低于PRCCⅠ型（P＜0.01），而PRCCⅠ型与CRCC ADC值差异无统计学意义，表明PRCC和CRCC ADC值的差异是主要是由PRCCⅡ型所致。鉴别PRCC和CRCC ADC值的ROC曲线诊断效能较低也可能是由于PRCCⅡ型所致。由于PRCCⅡ型分级较高，预后较差，而Ⅰ型预后明显优于Ⅱ型[14]，CRCC和PRCCⅠ型相对于PRCCⅡ型恶性程度低，而PRCCⅡ型ADC值明显低于CRCC和PRCCⅠ型（P＜0.01），说明ADC值虽不能完全区分PRCC和CRCC，但在一定程度上可以预测肾非透明细胞癌亚型的恶性程度。

总之，ADC值结合常规MR影像有助于鉴别诊断常见非透明细胞肾癌亚型，而ADC值受机器及场强的影响，尚无统一定论，但ADC值偏低的肾肿瘤恶性程度可能较高。

[1] Reuter VE.The pathology of renal epithelial neoplasms.Semin Oncol, 2006, 33(5): 534-543.

[2] Mancilla-Jimenez R, Stanley RJ, Blath RA.Papillary renal cell carcinoma: a clinical, radiologic, and pathologic study of 34 cases.Cancer, 1976, 38(6): 2469-2480.

[3] Amin MB, Amin MB, Tamboli P, et al.Prognostic impact of histologic subtyping of adult renal epithelial neoplasms: an experience of 405 cases.Am J Surg Pathol, 2002, 26(3): 281-291.

[4] Pignot G, Elie C, Conquy S, et al.Survival analysis of 130 patients with papillary renal cell carcinoma: prognostic utility of type 1 and type 2 subclassification.Urology, 2007, 69(2):230-235.

[5] Roy C, Sauer B, Lindner V, et al.MR imaging of papillary renal neoplasms: potential application for characterization of small renal masses.Eur Radiol, 2007, 17(1): 193-200.

[6] Akhtar M, Kardar H.Linjawi T, et al.Chromophobe cell carcinoma of the kidney.Am J Surg Pathol, 1995, 19(11):1245-1256.

[7] Choueiri TK, Plantade A, Elson P, et al.Efficacy of sunitinib and sorafenib in metastatic papillary and chromophobe renal cell carcinoma.J Clin Oncol, 2008, 26(1): 127-131.

[8] Schrader AJ, Olbert PJ, Hegele A, et al.Metastatic non-clear cell renal cell carcinoma: current therapeutic options.BJU Int,2008, 101(11): 1343-1345.

[9] 陆蓉 , 李敏 , 周建军 , 等.肾嫌色细胞癌的磁共振表现.中华医学杂志 , 2010, 90(39): 2759-2762.

[10] 张瑾.肾脏肿瘤的3.0T MR扩散加权成像及多期动态增强研究.北京: 中国医学科学院肿瘤医院硕士学位论文, 2011.

[11] 王海屹 , 张爱莲 , 叶慧义 , 等.乳头状肾细胞癌的 MR 影像表现与病理对照分析.中国医学影像学杂志 , 2010, 17(3):198-201.

[12] Wang H, Cheng L, Zhang X, et al.Renal cell carcinoma:diffusion-weighted MR imaging for subtype differentiation at 3.0 T.Radiology, 2010, 257(1): 135-143.

[13] Doğanay S, Kocakoç E, Ciçekçi M, et al.Ability and utility of diffusion-weighted MRI with different b values in the evaluation of benign and malignant renal lesions.Clin Radiol,2011, 66(5): 420-425.

[14] Mejean A, Hopirtean V, Bazin JP, et al.Prognostic factors for the survival of patients with papillary renal cell carcinoma:meaning of histological typing and multifocality.J Urol, 2003,170(3): 764-767.