内分水岭脑梗死扩容治疗的临床研究

姜玉龙 吴卫文 姜建东 陈皆春 冯寿琴 施凤菁

分水岭梗死（cerebral watershed infarction，CWI）也称脑交界区梗死或脑边缘带梗死，其发病率约占缺血性脑卒中的10%左右。根据神经病理解剖学可将其分为皮质分水岭区梗死和内分水岭区梗死（IWI）。IWI一般与颈内动脉（internal carotid artery，ICA）狭窄和大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）狭窄有关，其梗死体积比腔隙性梗死大，在皮质下存在2个或2个以上圆形梗死灶，其发生主要由于ICA或MCA严重狭窄或闭塞导致的血流动力学障碍有关，是颈内动脉系统疾病的一个标志［1］。CWI的病因及发病机制一直存在争论。Caplan等研究认为［2］，血管狭窄造成的低灌注限制了血流冲刷微栓子的能力，血管狭窄造成湍流促进斑块上的栓子脱落，血流动力学障碍及微栓子的联合作用是CWI的发病基础。本组研究观察了扩容治疗ICA狭窄和／或MCA狭窄所致IWI与患者神经功能缺损改善和病变侧局部MCA血流改变的关系。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2009-09－2012-12在连云港市第二人民医院神经内科及复旦大学附属中山医院青浦分院神经内科住院的IWI患者63例，其中男35例，女28例，年龄38～79岁，平均（61.7±11.5）岁。合并高血压47例，冠心病8例，糖尿病17例。诊断符合1995年全国第四届脑血管疾病学术会议通过的“各类脑血管病诊断要点”。入组条件：（1）具备急性脑梗死的临床表现；（2）入院后24h内行头颅MRI＋DWI＋MRA检查，根据常用模板选择DWI病灶符合IWI的患者，要求病灶位于表浅穿支和深穿支之间，且大约病灶的一半分别占据表浅分支和深穿支的供血区域；（3）发病48h以内；（4）入院时神经功能缺损评分（NIHSS）≥4分；（5）排除脑出血、心肌梗死、心房颤动、亚急性感染性心内膜炎、自身免疫性疾病、肿瘤、入院时／后发生感染性疾病（如严重的上呼吸道感染、肺炎、高热等）、严重心力衰竭、肺功能衰竭、肝肾功能损害者以及癫痫、动脉夹层、高血压脑病等患者。随机分为扩容治疗组32例和对照组31例。入组时两组患者脑分水岭梗死的性别构成、年龄无统计学差异。

1.2 方法

1.2.1 MRA检查：患者均行头颅 MRA检查证实有责任病灶侧的血管狭窄或闭塞：（1）ICA高度狭窄（狭窄率＞70%）或闭塞；（2）MCA M1段高度狭窄（狭窄率＞70%）或闭塞（但ICA狭窄＜70%），其中单纯ICA狭窄21例，ICA狭窄合并MCA狭窄9例，单纯MCA狭窄33例。

1.2.2 TCD检查：采用以色列RIMED公司生产的经颅多普勒INTRA-VIEW，2MHz脉冲式探头，深度45～80mm，每隔3～5mm逐点取样。声束角度小于60°。常规于颞窗探测 MCA、大脑前动脉（ACA）、大脑后动脉（PCA），枕窗探测颅内椎动脉（VA）、基底动脉（BA）。全部患者均于清醒、安静状态下进行颞窗探测，观察血流频谱形态及有无音频信号的改变，并测量以下血流参数：收缩期最大峰值流速（Vs）、舒张末期血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm），分别记录MCA狭窄患者狭窄处（以最高血流速＞140cm／s或血流速度超过对侧20%为参考标准，频谱形态层流破坏，声频粗糙、杂乱尖锐，可闻及“海鸥鸣”或“锯木”样血管杂音）远端10mm的各项参数，对ICA狭窄患者记录同侧MCA M1端的各项参数。于入院时和入院第14天分别检查一次。检查者均为高年资主治以上医师，并保证同一患者检查前后深度一致。

1.2.3 NIHSS评分：分别于入院时、入院第7天及入院第14天评定患者NIHSS评分。评分医师为神经内科副主任医师以上人员。

1.2.4 治疗方法：（1）扩容治疗组患者进行扩容（低分子右旋糖酐500mL＋羟乙基淀粉500mL静脉点滴，1次／d）、抗血小板聚集（口服阿司匹林100mg，1次／d）、调节血脂（口服阿托伐他汀20mg，1次／d）及清除自由基（依达那奉30mg静脉点滴，2次／d）治疗共10d，同时据患者每天液体出入量调整输液量以保证患者脑灌注，每天输液量不少于2000mL。（2）对照组患者进行抗血小板聚集、调脂及清除自由基治疗共10d，用药方法及剂量同扩容治疗组。

1.3 统计学处理 数据输入SPSSl7.0软件进行处理，计量资料用均数±标准差表示，两均数间比较采用t检验，多组间均数比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验。取α＝0.05。

2 结果 入组时两组间MCA血流动力学比较均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。治疗后第14天扩容组Vs及Vd较对照组升高（P＜0.05），治疗后第14天扩容组血流速度均较治疗前升高（P＜0.05），对照组治疗后第14天Vs及Vm较治疗前升高（P＜0.05）。与对照组比较，扩容组第7、14天NIHSS评分降低（P＜0.05）；组内两两比较，扩容组治疗后第7天及第14天NIHSS评分较治疗前降低（P＜0.05），对照组治疗后第7天及第14天NIHSS评分亦较治疗前降低（P＜0.05）（表2）。治疗过程未见明显不良反应，无流失病例。

表1 两组IWI患者治疗前后MCA血流动力学比较 （±s）

表1 两组IWI患者治疗前后MCA血流动力学比较 （±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05；与同组治疗前比较，＃P＜0.05

组别 例数 治疗前Vs Vm Vd治疗后14d Vs Vm Vd扩容组 32 65.4±9.3 41.6±5.0 32.8±2.9 84.4±8.5△＃ 54.6±7.9＃ 40.8±4.6△＃34.5±3.6对照组 31 61.3±6.8 43.3±5.4 32.7±3.9 74.4±6.0＃ 52.9±4.4＃

表2 两组IWI患者治疗前后NIHSS评分比较 （±s）

表2 两组IWI患者治疗前后NIHSS评分比较 （±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05；与同组治疗前比较，＃P＜0.05

组别 例数 0d 7d 14d F值 P值扩容组 32 13.7±4.6 10.0±4.4△＃ 6.5±4.0△＃ 15.138 ＜0.05对照组 31 14.9±2.5 13.0±2.6＃ 10.7±2.6＃ 15.039 ＜0.05

3 讨论 近年来研究多认为存在颅内外血管狭窄或闭塞是分水岭区域血灌注量减少的最常见原因［3］。尤其是ICA狭窄和 MCA狭窄是IWI的重要原因［2，4］。IWI发生后，深穿支动脉的血流无法得到软脑膜动脉的代偿，理论上认为狭窄动脉血管内支架的置入能直接改善缺血区低灌注压。但SAMMPRIS研究［5］提示：药物治疗组的疗效优于wingspan支架治疗组。颅内动脉狭窄血管内支架置入术存在较大的风险，需要严格地选择病例，对操作者的技术水平要求亦较高。对于IWI患者来说，纠正低血压和低血容量，改善低灌注区的脑血流供应是药物治疗的关键。本研究结果显示，对照组治疗前后的NIHSS评分和TCD血流速度改变有显著统计学意义，但同时给予扩容治疗后其NIHSS评分较对照组降低，Vs和Vd升高。故作者认为对于超过4.5h发病的IWI患者而言，如不能或无条件及时给予介入治疗的情况下，在抗血小板聚集及强化降脂的基础上进行扩容治疗也是降低低灌注区神经元进一步损伤的有效手段。扩容治疗的关键取决于血流动力学能否在最短时间内得以迅速恢复或稳定，并尽可能长时间维持。对于恢复微循环和新生血管建立侧支循环而言，扩容剂的扩容强度和作用持续时间至关重要。

本研究所采取的TCD仅能测定血流速度，不能作为病变血管血流量的评估；未对TCD弹性指数进行统计学分析，且部分ICA狭窄患者由于存在wills环的开放，其MCA血流速度未显著下降，未能反映动脉狭窄远端的TCD值低排低阻情况；另外，对局部脑血流量反映较为客观的检查如PET、CT-PWI、MRI-PWI由于检查费用较高，并且需注射造影剂，一般很难进行动态观察。因此，寻找简便、准确检测缺血区脑血流量理想的手段仍需进一步探索。

［1］Li HF，Zhang X，Zhang Y，et al.Clinical and neuroradiological features of internal watershed infarction and the occlusive diseases of carotid artery system［J］.Neurol Res，2010，32：1090-1096.

［2］Caplan LR，Wong KS，Cao S，et al.Is hypoperfusion an important cause of strokes？If so，how？［J］.Cerebrovasc Dis，2006，21：145-153.

［3］Yamauchi H，Nishii R，Higashi T，et al.Hemodynamic compromise as a cause of internal border-zone infarction and cortical neuronal damage in atherosclerotic middle cerebral artery disease［J］.Stroke，2009，40：3730-3735.

［4］Foster A，Szabo K，Hennerici MG，et al.Pathophysiological concepts of stroke in hemodynamic risk zones-do hypoperfusion and embolism interact［J］.Nat Clin Pract Neurol，2008，4：216-225.

［5］Chimowitz MI，Lynn MJ，Derdeyn CP，et al.Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis［J］.N Engl J Med，2011，365：993-1003.