临床药师对多重耐药菌感染的药学服务

安玉英

临床药师对多重耐药菌感染的药学服务

安玉英

目的 了解本院多重耐药感染的基本情况, 探讨临床药师对多重耐药菌的药学服务。方法 临床药师参与多重耐药菌感染患者的药学监护, 分析本院多重耐药菌的状况, 加强“特殊使用”抗菌药物的管理。结果 减少抗菌药物的使用量, 减缓多重耐药菌的产生及危害。结论 临床药师成为药事管理与药物治疗团队中真正的一员, 发挥应有的作用。

临床药师；多重耐药菌；药学服务

细菌耐药不仅带来临床感染性疾病的治疗困难, 更为严重的是多重耐药与泛耐药菌株的流行, 造成感染治疗失败率增加及患者病死率大幅上升。多重耐药菌感染使患者住院时间大幅度延长, 这将直接影响医疗技术进步和医疗质量提高［1］。作者在总结临床药学实践的基础上探讨对其干预的研究。

1 成立难治性感染病例诊治专家组

难治性感染往往是多重药耐药菌感染。多药耐药菌发生的原因复杂, 即有抗菌药物不合理使用、消毒与隔离不到位,又有手卫生依从性及环境卫生学等因素, 涉及多个专业学科,其诊治难度较大［2］。老年患者往往病程较长, 易发生多重耐药菌感染, 药敏报告上仅提示1～2种药物敏感甚至全部耐药。此时, 应正确解读药敏报告, 不能简单地根据药敏结果, 什么药物敏感就用什么药, 全耐药时就认为无药可用,应结合所培养的病原菌的特点, 可选用某些对该病原菌有效却未列入药敏试验的药物, 某些药物尽管药敏结果提示耐药, 但仍可选用［3］。例1, 患者男 , 81岁, 因尿频、尿急伴发热4 d及消化道出血, 于6月24日入院, 高血压病史20余年, 血压180/100 mmHg。6月24日, 尿常规：白细胞(+++),潜血(+)。血常规：WBC 11×109/L, N 0.57。应用头孢哌酮/舒巴坦3 g b.i.d.。7月1日痰培养出产ESBLs克雷伯菌, 敏感药物：哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、头孢西丁、阿米卡星。7月5日尿培养出耐万古霉素的屎肠球菌, 敏感药物：利奈唑胺, 米诺环素, 医院未有药。7月10日, 患者病情危重。药师分析, 磷霉素对细菌细胞膜穿透力强, 联合其他抗菌经验性治疗多重耐药的严重感染具有较好的疗效。杨青等报道［4］, 万古霉素耐药屎肠球菌仅对氯霉素和磷霉素耐药率较低, 分别为11.8%、12.5%, 对其余均高度耐药。药师建议：磷霉素+ 头孢哌酮/舒巴坦联合治疗。7月12日, 患者感染症状好转, 尿培养未见细菌生长, 尿常规：白细胞(-), 红细胞(-)。本院首次发现万古霉素耐药肠球菌(VRE)。VRE的出现与临床大量使用广谱抗生素和万古霉素有关。VRE主要通过交叉污染传播, 可通过医务人员的手、VRE污染的医疗仪器或病房内患者间传播, 因此应加强预防控制措施, 通过医、药、护、技、感染控制等多方努力,使VRE感染得到控制。

2 深层次分析细菌耐药现状

临床药师应与微生物室积极协作, 对本院进行细菌耐药率分析, 指导临床合理选用抗菌药物。本院2008～2009和2010～2011年的鲍曼不动杆菌耐药率及其耐药趋势、程度和速率见表1。2008～2009阶段耐药率用RR1表示, 2010～2011阶段耐药率用RR2表示。阶段耐药率是指一段时期内某种细菌对某种(类)抗菌药物的耐药率；阶段耐药的率差值是耐药性增减程度和趋势的体现, 正值代表耐药率增加, 负值代表耐药率降低；阶段耐药的率差比值是耐药性变化速度或速率的体现；阶段耐药的率差合值是细菌总体耐药趋势和程度的体现, 正值代表总体耐药率增加, 负值则相反。阶段耐药率及其率差值、率差比值、率差合值4项指标可从多角度描述细菌的耐药状态(耐药水平、耐药趋势、耐药程度和耐药速率), 指导细菌耐药性研究和临床抗菌药物应用［5］。

表1显示, 鲍曼不动杆菌对美罗培南的RR1为41.31%, RR2为89.62%, 耐药性2年中增加48.31%, 其率差比值是1.17, 说明其对美罗培南的耐药速度增加较快。对亚胺培南、氨曲南、美罗培南、哌拉西林、头孢他啶等的耐药率均在40%以上, 其余依次为头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦。阿米卡星阶段耐药的率差比值最小(-0.34), 说明敏感性恢复最快, 临床联合使用可发挥协同作用。率差和值为207.76, 反映了两个阶段鲍曼不动杆菌对14中抗菌药物的耐药趋势日趋严重。

表1 鲍曼不动杆菌的阶段耐药率及其率差值、率差比值和率差合值的变化

3 加强“特殊使用类”抗菌药物应用的管理

规范合理的应用抗菌药物是预防控制多药耐药菌感染的核心内涵。循证医学已经证明不合理使用抗菌药物是导致多药耐药菌产生的重要因素之一［6］。加强“特殊使用类”抗菌药物应用管理, 主要表现在在经治医师对无明确指征的患者选用了“特殊使用类”抗菌药物, 选择抗菌药物起点过高, 疗程偏长［7］。例如, 患者肺炎并呼吸衰竭, 2011年12月9日入院给予美罗培南0.25 g, i.v.d. q8 h, 12月12日又加用万古霉素0.065 g, i.v.d. q6 h。12月19日, 临床药师介入, 患者血培养出肺炎链球菌对多种抗菌药敏感, 临床未能及时调整抗菌药物。与临床医师勾通后, 停用美罗培南、万古霉素, 换用头孢药物,为防治继发真菌感染, 加用氟康唑注射液, 同时加强营养支持,促进气道分泌物排出。后转上级医院, 确认真菌性肺炎。

4 积极深入临床, 协助医师制定个体化用药方案

根据药敏谱、抗菌药物特性和患者的病情协助医师选择抗菌药物, 制定合理的治疗方案。例：患者, 男, 58岁, 糖尿病肾病IV期, 心、肺、肾等多脏器损害, 肺部感染、尿路感染, 痰培养及药敏试验结果为铜绿假单胞菌, 尿培养为大肠埃希菌, 对哌拉西林、环丙沙星, 左氧氟沙星、头孢他啶、头孢曲松、氨曲南等耐药, 头孢哌酮舒巴坦中介, 亚胺培南、美罗培南敏感。该患者血肌酐462 μmol·L-1, 计算内生肌酐清除率为11.7 ml·min-1。药师根据患者的肾功能损害程度和药敏结果提供给药方案：美罗培南0.5 g, q 12 h, 静脉滴注。医师采纳了建议, 结果表明, 在感染得到有效控制的同时,有效避免了药物对肾脏的损害。

［1］ 肖永红.细菌耐药：挑战与对策.中国执业药师, 2011, 8(6)：3-7.

［2］ 魏瑛琪, 关纯 , 邱蔓 , 等. 多学科协作与多部门联动预防控制多药耐药菌医院感染．中华医院感染学杂志, 2011, 21(12):2595-2596 ．

［3］ 卜书红, 张健, 陈书艳, 等.老年感染性疾病的药物选择和药学监护. 中华老年多器官疾病杂志 , 2010, 09(2):109-111.

［4］ 杨青, 俞云松, 倪语勇, 等．2007年中国CHINET肠球菌属耐药性监测．中国感染与化疗杂志, 2009,9(3):175-179.

［5］ 王 芹, 薛 波．描述细菌耐药性变化的新指标. 中国感染控制杂志, 2011(4):282-285.

［6］ 曹晋桂, 何晓锋, 崔霞, 等.预防控制多药耐药菌感染的技术环节与战略对策.中华医院感染学杂志, 2011, 21(24):5244-5246.

［7］ 徐红青, 杨燕, 徐勤, 等. 我院111例住院患者“特殊使用”类抗菌药物应用药分析.中国药房, 2011, 22(46):4333-4336.

457000 濮阳市人民医院药剂科