右美托咪定预防老年高血压患者全麻气管插管及拔管时心血管反应的研究

郑婵 冯宇峰 孙彩虹

右美托咪定预防老年高血压患者全麻气管插管及拔管时心血管反应的研究

郑婵 冯宇峰 孙彩虹

目的 探讨右美托咪定(dexmedetomidine, Dex)用于老年高血压患者全麻期间预防气管插管和拔管时心血管反应的临床效果及安全性。方法 选择80例在本院行外科手术ASA Ⅱ～Ⅲ级伴高血压老年患者, 随机双盲分为A(观察)组(n=40, 气管插管前静注0.5 μg/kg Dex)和B(对照)组(n=40, 气管插管前静注等量0.9%NS)。记录两组患者麻醉诱导前(T0)、诱导后5 min (T1)、插管后即刻(T2)、插管后2 min (T3)、拔管后即刻(T4)、拔管后2 min (T5)等时点的HR、SBP、DBP、SpO2的变化；观察两组麻醉时间、拔管时间、患者在PACU1h内意识状态、麻醉合并症及不良反应。结果 两组患者麻醉时间、拔管时间差异无统计学意义。两组T1及A组其它时间点HR、SBP和DBP与T0比较明显降低(P＜0.01)；B组在T2、T3、T4和T5等各时点HR、SBP、DBP比T0及A组明显地升高(P＜0.05, P＜0.01)。在T4和T5时患者呛咳、体动的发生A组(17.5%)明显少于B组(47.5%)；安静入睡者A组(62,5%)显著高于B组(15%)。两组其它合并症及不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 Dex可安全静脉泵注用于全麻老年高血压患者, 能有效地预防气管插管和拔管时的心血管反应。

右美托咪定；老年患者；高血压；心血管反应；麻醉, 全身

全麻气管插管及苏醒拔管时因刺激交感神经致儿茶酚胺分泌增多, 引起BP增高、心动过速, 导致心肌氧耗增加；特别是高血压、冠心病患者更易加重心脏负荷、干扰心脏氧供需平衡, 增加患者心率失常及心脑血管意外的风险。右美托咪定 (dexmedetomidine, Dex) 是一种强效高选择性α2-肾上腺素能受体(α2-AR)激动剂, 有较强的抗焦虑、镇静、镇痛、抑制交感神经系统活动等作用, 目前广泛用于临床麻醉。本研究旨在观察Dex对老年高血压患者全麻气管插管和拔管期间心血管反应的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年08月～2013年06月在本院住院拟在气管插管全麻下行外科手术80例老年伴高血压患者, ASAⅡ～Ⅲ级；其中男性53例, 女性27例, 年龄65～81岁, 体重52～75 kg, 身高 155～178 cm；手术时间≤4 h；按随机数字表法随机双盲分为A (观察) 组和B (对照) 组, 每组各40例。所有患者术前经心内科会诊对症处理, BP控制≤160/90 mmHg, 无严重心脑肺肝肾功能障碍、心脏传导阻滞、心动过缓、严重贫血及神经系统疾病。

1.2 麻醉方法 本研究经本院伦理委员会讨论批准, 获得患者及家属书面知情同意签字。患者入室后开放静脉输液,麻醉前30 min均静脉注射阿托品0.5 mg, 局麻下桡动脉穿刺,常规监测ECG、SBP、DBP、HR、SpO2和PETCO2。A组在气管插管前30 min以0.5 μg·kg-1·h-1微量泵静脉输注Dex, 15 min注射完毕后停止泵注。B组则在相同时段内静脉输注等容量0.9%N.S。麻醉诱导：静注咪达唑仑0.05 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg、依托咪酯0.15～0.2 mg/kg及芬太尼3～4 μg/kg, 气管插管后接麻醉机行IPPV, 常规设定机械通气指标。麻醉维持：微量泵静注丙泊酚(Propofol, Pro.) 4～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼4～8 μg·kg-1·h-1, 酌情静脉注射顺式阿曲库铵维持麻醉。两组患者术毕带气管导管送恢复室(PACU)观察, 患者苏醒、拔除导管, 生命体征平稳后, 安全送回病房。

1.3 气管插管期间及在PACU观察指标 ①记录两组患者麻醉诱导前(T0)、诱导后5 min (T1)、插管后即刻(T2)、插管后2 min (T3)、拔管前(T4)、拔管后2 min (T5)等时点的HR、SBP、DBP、SpO2的变化；②观察两组麻醉时间、拔管时间、患者在PACU1h内意识状态、麻醉合并症及不良反应。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。所有计量资料以均数±标准差(±s)表示；组间计量资料比较采用t检验；计数资料以χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者ASA分级、年龄、性别、体质量、麻醉时间和拔管时间比较差异无统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组插管及拔管期间HR、BP比较 两组诱导后及A组其它时间点HR、SBP和DBP与麻醉诱导前比较明显降低(P＜0.01)；B组HR、SBP、DBP较麻醉诱导前及A组不同时间点明显升高(P＜0.05, P＜0.01) B组在T2、T3、T4和T5等各时点HR、SBP、DBP比T0及A组明显地升高(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者HR、BP的变化±s)

表1 两组患者HR、BP的变化±s)

注：与T0比较,aP＜0.05,cP＜0.01；与A组比较,bP＜0.01 (1 mmHg=0.133 kPa)

项目组别例数T0T1T2T3T4T5HR(bpm)A组4081.2±9.361.7±6.9c78.1±8.0c71.6±9.5c69.3±7.2c68.7±9.4cB组4080.7±9.462.2±7.4c95.5±10.1ab102.2±9.9ab99.6±9.7ab98.5±9.3abSBP(mmHg)A组40149.6±7.5106.9±9.7c108.1±10.6116.7±9.5118.4±7.8120.0±8.7 B组40148.8±7.4107.8±9.3c142.7±9.3b145.6±11.7b142.8±9.2b140.2±10.1bDBP(mmHg)A组4082.4±7.659.8±7.5c62.6±6.4c70.1±6.3c71.9±6.4c72.4±7.7cB组4081.7±7.358.3±7.7c80.1±6.5b83.4±7.2b82.3±6.4b82.8±6.1b

2.3 在PACU拔管时A组有17.5%(7例/40例)出现呛咳、体动, B组47.5%(19例/40例),两组比较, 差异有统计学意义(P＜0.01)；拔管后A组安静入睡者62.5%(25例/40例), B组为15%(6例/40例), 两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。两组均无恶心、呕吐、低氧血症、躁动、谵妄等并发症。

3 讨论

老年患者的循环系统顺应性下降, 血管弹性降低, 阻力增加, 导致BP升高、左室肥厚、心室舒张功能减退、心脏储备功能减少［1］。全麻气管插管因置入喉镜暴露声门、气管插管及套囊充气等操作对呼吸道引起机械性刺激, 激活肾上腺能系统及血管紧张素系统, 导致肾上腺髓质释放儿茶酚胺使BP升高、HR增快, 增加耗氧量, 加重心血管负担［2］。文献报道气管插管后BP上升30%, HR增快20%［3］, 可使心肌耗氧增加明显, 对缺氧的耐受性下降, 对心肺功能降低的老年患者很不利。因此, 预防气管插管和拔管时心血管反应的增加, 维持循环稳定, 对提高患者围术期的安全性非常重要。

Dex通过激动中枢突触后和交感神经末梢的突触前α2-AR, 抑制麻醉和手术操作引起的交感神经发放冲动, 使交感神经张力和血浆儿茶酚胺浓度下降［4］； Dex对血流动力学的影响, 受剂量和给药速度的影响［5］。快速给予Dex负荷剂量1 μg/kg, 可直接激活血管平滑肌内的α2-AR, 血管收缩, 引起BP一过性升高, HR反射性地降低；而缓慢给药, 时间超过10 min, 可减弱此反应。本研究显示A组给予静脉泵注Dex后, BP、HR变化不大, 而麻醉诱导后两组HR、SBP及DBP均降低,这与患者术前禁食禁水、血容量相对不足及麻醉诱导药物对心血管有一定抑制作用有关。文献报道对妇科和腹部外科手术的患者, 术前经静脉或肌注给予Dex 1.2～2.4 μg/kg, 能够降低气管插管及手术引起的应激反应［6］。本研究A组虽然气管插管前30 min仅以0.5 μg·kg-1·h-1微量泵静脉输注Dex,但在插管、拔管及术中HR、SBP、DBP相对稳定, 与老年患者对药物耐受性较弱有关；说明静注Dex对非心脏手术的患者能起到心肌保护作用［7］, 能抑制气管插管引起的心血管反应；而B组在插管和拔管期间HR、SBP及DBP则明显加快、升高, 虽然此反应为一过性的, 但对有潜在心脏疾患甚至正常心肌易造成损害, 引起心肌缺血、心律失常, 增加了麻醉意外风险。

Dex分布半衰期约为6min, 消除半衰期约为2 h。Dex作用于中枢蓝斑核α2-AR而发挥镇静、催眠、抗焦虑作用［8］。本研究中A组患者在PACU拔管时发生呛咳、体动明显少于B组；A组安静入睡者明显高于B组；两组均无恶心、呕吐、低氧血症、躁动、谵妄等并发症。说明Dex能安全用于老年患者, 且Dex的抗焦虑、镇静、催眠作用能显著缓解老年患者术后紧张、恐惧情绪。

综上所述, Dex可安全静脉泵注用于全麻老年高血压患者, 苏醒期安静, 并发症少, 能有效地预防气管插管和拔管时的心血管反应。

［1］ Morgan GE, Mikhail MS , Murray MJ. Clinical anesthesiology.3ed. New York : McGraw-Hill, 2002: 952-953.

［2］ Wilson IG, Fell D, Robinson SL, et al. Cardiovascular responses to insertion of the laryngeal mask.Anaesthesia, 1992, 47(4):300-302.

［3］ Choyce A, Aviden MS,Harvey A, et al. The cardiovascular response to insertion of the intubating laryngeal mask airway. Anaesthesia,2002, 57(4):330-333.

［4］ Nelson LE, Lu J, Guo T, et a1．The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep-promoting pathway to exert its sedative effects.Anesthesio1ogy, 2003, 98(2): 428-436.

［5］ Khan ZP, Ferguson CN, Jones RM. Alpha-2 and imidazoline receptor agonista:their pharmacology and therapeutic role. Anesthesia, 1999, 54 (4):l46-165．

［6］ Scheinin B, Lindgren L, Randell T, et al. Dexmedetomidine attenuates sympathoadrenal responses to tracheal intubation and reduces the need for thiopentone and peroperative fentanyl. Br J Anaesth, 1992,68(2):126-131.

［7］ EI-Kardawy H, Gouda N, Kamal H, et al. Dexmedetomidine as anaesthetic adjunct for patients undergoing off-pump coronary artery by passgrafting. EgyPtian Journal of Anaesthesia, 2004(20) : 29-34．

［8］ Correa-Sales C, Rabin BC, Maze M, et a1. A hypnotic response to dexmedetomidine, an alpha2 agonist, is mediated in the locus coeruleus in rats. Anesthesiology, 1992, 76(6):948-952．

Study of dexmedetomidine on prevention of the cardiovascular response during intubation and extubation in old aged patients with hypertension in general anesthesia

ZHENG Chan, FENG Yu-feng, SUN Cai-hong.
Department of Anesthesiology, First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361003, China

Objective To investigate the clinical effects and safety of dexmedetomidine (Dex) on prevention of the cardiovascular response during intubation and extubation in old aged patients with hypertension in general anesthesia. Methods 80 elective old aged patients with hypertension, ASA grade II～Ⅲ, undergoing surgery under general anesthesia were double-blinded randomly allocated to two groups with 40 cases each. Group A (n = 40)

Dex 0.5 μg/kg and group B (n=40) received the same volume normal saline. HR, SBP, DBP were recorded before anesthesia (T0), after induction (T1), at the time of intubation(T2),3 min after intubation (T3), at the time of extubation (T4) and3 min after extubation (T5). The complications and adverse reactions of anesthesia were recorded during each operation. anesthetic time、extubation time and patients` consciousness in1 hour during PACU were observed and recorded. Results Anesthetic time and extubation time were not significantly different in the two groups (P＞0.05). HR、SBP、DBP were found significantly lower than baseline at the time of T1in both groups and at other time point in group A (P＜0.01).HR、SBP、DBP were significantly higher than T0and group A at each point of T2、T3、T4and T5in group B (P＜0.05 or P＜0.01). The patients' choke and body movement in group A (17.5%) were found significantly lower than those in group B(47.5%). Quiet fall asleep cases were found significantly higher in group A (62.5%) than that in group B (15%). The incidence of complications and adverse reactions in both groups ware not significant (P＞0.05). Conclusion It is safety to pump intravenous injection Dex for old aged patients with hypertension undergoing surgery in general anesthesia. It can be effective in preventing cardiovascular response during intubation and extubation.

Dexmedetomidine; Elderly Patients; Hypertension; Cardiovascular response; Anesthesia; General

361003 厦门大学附属第一医院麻醉科(郑婵冯宇峰), 麻醉科恢复室(孙彩虹)

冯宇峰