呼吸肌训练在慢性阻塞性肺疾病治疗中的作用

常 虹

天津市职工医院康复内科，天津 300050

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是由病原微生物感染、呼吸道病毒、理化损伤等多种致病因素引起的气道非特异性炎症反应和阻塞性通道障碍[1]，慢性气道炎症与不完全可逆性气受限是其主要病理特征，是一种发病率和致死率持续增强的疾病[2]。Rabe等[3]报道COPD排在美国慢性病疾病发病率与死亡率的第4位，我国也有学者报道，慢性阻塞性肺疾病在40岁上的发病率高达8.2%，老年人发病率更是达到惊人的12.11%[4]，世界银行和世界卫生组织（WHO）预测，到 2020年COPD的医疗费用将升至所有疾病费用的第5位[5]。越来越多的证据表明，药物治疗逆转肺功能损害成效有限，呼吸康复训练能够有效延缓肺功能损害进展、提高呼吸肌的肌力和耐力，显著改善肺功能状态。为此WHO以及各国COPD防治指南都把呼吸康复训练作为非药物治疗稳定期COPD的主要疗法[6]。

从众多的文献资料中可以发现，在治疗COPD中，呼吸肌训练并没有引起足够的重视，这一方面源于呼吸肌训练方法缺少统一而又成熟的模式，另一方面源于呼吸肌训练没有科学实用的基线评价标准，三是缺少大规模、多中心令人信服的实验数据。本文试图从这3个方面做一阐述，从而探讨呼吸肌训练在COPD治疗中的作用。

1 呼吸肌训练方法

从呼吸肌的生理特征分析，呼吸肌包括膈肌、肋间肌、腹肌以及胸廓辅助肌。平静呼吸时，膈肌和肋间外肌通过收缩运动实现吸气，通过肺和胸廓回缩而呼气。也就是说，膈肌是呼吸的主要动力来源，由膈肌收缩而增加的通气量为平静呼吸时的70%～80%[7]。一旦呼吸肌机械负荷增加、营养不良、感染，就会造成呼吸肌疲劳，这也是COPD患者发生呼吸衰竭的主要原因之一，进行有效的呼吸肌功能锻炼是可以预防呼吸肌疲劳以及呼吸衰竭发生的。目前呼吸肌功能锻炼主要有特异性和非特异性两种。

1.1 特异性呼吸肌锻炼

特异性呼吸肌功能锻炼就是通过增加呼吸负荷来实现，经常使用的有一些吹气球、吹蜡烛、缩唇呼吸、呼吸操等特别简单的训练方法，也有二氧化碳过度通气法、阻力呼呼法等定量训练方法，近来经皮膈神经电刺激等需要仪器设备辅助训练的方法也被使用。

1.1.1 吹气球训练 需根据患者身体情况，选取适当的气球，做深呼吸，用力将肺内气体呼出，每天训练3～4次，每次训练时长3～5 min，以20 d为1个训练周期，1个周期后对患者进行呼吸肌功能评估。

1.1.2 缩唇呼吸 将口紧闭，通过鼻道吸气，通过缩唇缓慢呼气，时长4～6 s，根据患者身体状况自行调节.

1.1.3 腹式呼吸 腹式呼吸训练采取吸鼓呼缩的方式，患者可取卧、立、坐3种体位方式，一手置于胸前，一手置于腹部，呼气时尽量按压腹部，促使腹部回缩；吸气时尽量鼓起腹部。吸气紧闭口腔，使用鼻进行深吸气，呼气同样通过缩唇进行慢呼气。保证呼气时间长于吸气时间。每次训练反复 2～3 次，每次时间 10～15 min。

1.1.4 呼吸操 周玉兰等[8]曾介绍过卧式、立式、坐式3种呼吸肌训练方法。卧式呼吸操就是患者取仰卧位于床上，通过肘关节屈伸达到呼吸肌的锻炼；坐式呼吸操就是患者取坐位，通过肘关节屈伸、双膝屈伸、旋转身体促成呼气、吸气训练；立式呼吸操就是患者取站立位，保持两脚分开与肩同宽，取双手叉腰、单手叉腰、双手搭肩、抱胸、弯腰等方式锻炼，训练强度视个人身体情况而定。

表1 代表性慢性阻塞性肺疾病呼吸肌训练分析

1.1.5 膈肌起搏器治疗 李海珠等[9]曾做过试验，以10 d为1个训练周期，1次/d，30 min/次，通过体外膈肌起搏器治疗，患者潮气时明显增加，膈肌移动迅速，同时可以有效改善患者膈肌纤维状态，增强抗疲劳能力[10]。

1.2 非特异性呼吸肌锻炼

非特异性呼吸肌锻炼一般是指通过行走、慢跑、登梯、游泳等运动形式来实现。COPD患者呼吸功能不同程度存在受损，或多或少地对运动锻炼存在心理障碍。其实适度的锻炼对增加肺通气量、增强呼吸肌功能、改善呼吸类型、提高呼吸效率是大有益处的。目前非特异性呼吸肌锻炼主要形式有耐力运动和力量运动。据文献报道，二者运动形式对呼吸肌训练都有比较好的效果[11]。谢淑丽等[12]曾做过一项实验，对社区内COPD患者，以3个月为1个训练周期，每周训练4次，锻炼项目有：热身操（15 min）、快步走（30 min）、慢跑（30 min）、放松（15 min），每次锻炼时间 90 min，每天早上 5：30～7：00，后期评估效果非常满意。

2 呼吸肌训练对慢性阻塞性肺疾病的影响

2.1 呼吸肌训练评价指标

目前，从现有的文献资料分析，国内外对于呼吸肌训练的研究大多属于小样本的对比研究，尚缺乏大规模、多中心随机对照实验，目前仅见报道来自英国国王大学医院呼吸肌实验室的1项6年506例的分项目实验[13]。从评价指标来看，基本可以划分为生理学评价、生活质量评价、运动能力评价3个方面，而且表现最多的是生活质量和运动功能上。下面选择国内外有代表性的几组实验进行进一步分析。

Lotter等[14]选取的评价指标是最大吸气压（PImax）与一秒用力呼气量（FEV1）；Beckerman 等[15]选取的是 PImax、6 分钟步行实验（6MWT）；Koppers等[16]选取的是呼吸耐力试验（HET）、PImax、连续负荷运动试验（CLET）；戴晓天等[17]选取的国际通用的 SCL-90 量表、FEV1、肺活量（FVC）；Steier等[13]选用的是 PImax、吸气跨膈压（Sniff Pdi）、神经颤搐刺激跨肺压（Twitch Pdi）、最大呼气压力（PEmax），殷稚飞等[18]评价的指标是FEV1、FVC、一秒用力呼气量占预计值百分比（FEV1%pred）。具体见表1。从6组实验可以看出，评价大都从运动能力、生活质量、生理学指标上进行，从一定程度上反应目前呼吸肌训练对COPD的客观评价指标，也大体上可以研究出呼吸肌训练对COPD的影响因素。然而对于生理学评价指标，特别是一些常用的最大呼气压、最大吸气压、跨膈压缺少更深入的分析与评价，这在一定程度上影响了呼吸肌训练在COPD治疗中的地位。

2.2 呼吸肌训练效果评价

从治疗后生命质量效果影响分析，戴晓天等[17]使用国际通用的SCL-90量表，从躯体化、人际关系、抑郁、焦虑和敌对因子几个方面入手，说明呼吸肌训练能够有效改善患者生命质量。从PImax分析，6组实验均表明呼吸实验能够显著提高患者的PImax，特别是殷稚飞等[18]设计的缩唇呼吸、压腹呼吸、抱胸呼吸、弯腰呼吸、画圈呼吸、旋转呼吸6节改良呼吸操的研究，以祥实的数据佐证了这一观点。

从FEV1、一秒用力呼气量/用力肺活量（FEV1/FVC）、FEV1%pred分析，实验都从客观性指标上支持呼吸肌训练可以改善COPD的心肺功能。Steier等[13]通过历时6年的研究，将506例COPD患者分为A、B、C三组，分别吸气强度、膈肌强度、呼气强度测定，得出单一测定有可能造成过度诊断呼吸肌无力的结论，呼气强度、膈肌强度联合检测可以提高呼吸无力诊断率19.2%，膈肌强度联合吸气强度联合检测可以提高诊断率18.9%。

另外 Beckerman等[15]的 6MWT测定、Koppers等[16]的HET和PImax、CLET都从不同的侧面显示出呼吸肌训练的卓越效果。

3 讨论

众多的文献资料研究表明，在COPD的康复治疗中，呼吸肌训练发挥着独特而又显著的作用，特别是随着社区医疗服务机构的普及，呼吸肌训练的形式越来越多被人所接受。然而要想提高呼吸肌训练在COPD治疗中的地位，仍需要从几下几个方面予以努力：一方面是要加强呼吸肌训练方法的普及和宣传；二是要建立更完善合理的呼吸肌训练评估体系，以寻求最佳的训练方法和训练途径；三是要开展大规模、多中心的随机对照实验，取得更令人信用的实验数据；四是要加强科研方面的投入。只有这样，才能更有效地发挥呼吸肌训练在COPD康复治疗中的主导作用。

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