非酒精中毒性韦尼克脑病的临床和影像学特点(附3例报告)

张威李小楠王也毕国荣

韦尼克脑病(Wernicke encephalopathy，WE)是由于维生素B1缺乏所致的严重中枢神经系统疾病，病因可分为酒精性和非酒精性。由于发病率低，起病隐匿，易误诊漏诊，如不及时治疗常可导致不可逆的脑损害。目前本病的诊断主要依据病史和临床表现。近年来随着磁共振成像检查的普及，临床工作中发现WE患者头颅MRI表现具有一定特征性。现将我科2008年至今收治的3例无饮酒史WE病例报告如下。

1 临床资料

病例1，男，49岁，僧人，以“间断呕吐2个月”2008年5月28日入我院消化内科。既往慢性菌痢5年，胃镜诊断：胃癌，胃潴留；病理诊断：腺癌。2008年6月5日转入普外科拟手术。术前禁食水，予静脉营养。6月7日出现言语不完整，6月9日昏迷，Glasgow评分：6分。急查头颅MRI示双侧丘脑内侧，中脑导水管旁，脑桥背侧弥散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)高信号，见图1。腰椎穿刺：脑脊液压力30 mmH2O，白细胞45×106/L，蛋白0.9 g/L，糖5.3 mmol/L。血清白蛋白33.5 g/L，空腹血糖5.37 mmol/L，钾4.08 mmol/L，钠140.5 mmol/L，氯108.5 mmol/L。血常规：血红蛋白137 g/L，白细胞6.7×106/L。贫血三项：维生素B1281 pg/mL(正常值 180～914 pg/mL)，叶酸 2.16 ng/mL(正常值 3～17 ng/mL)，铁蛋白 543.9 ng/mL(正常值 11～336.2 ng/mL)。诊断：韦尼克脑病，胃腺癌，维生素B12缺乏。予维生素B1100 mg日一次肌注，甲钴胺500 μg日一次肌注，患者昏迷加深，行气管插管后退院。

病例2，男，34岁，以“头晕、走路不稳逐渐加重3年”为主诉于2011年7月1日入院。患者头晕伴视物旋转起病，逐渐出现走路不稳，精细动作欠灵活，偶有头，手抖动，家人发觉其言语欠流利，爱笑，不愿工作。患者自2004年始，每日饮大量可乐等高糖饮料，平均1.5～3 L/d。神经系统查体：神清，语略笨，较欣快。双侧瞳孔等大正圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏，双侧眼球外展受限，无复视及眼震。无面舌瘫，四肢肌力肌张力正常，双手指鼻试验欠稳准，跟膝胫试验完成可，四肢浅感觉正常，双下肢深感觉减退。肱二头反射(L+R+)，膝腱反射(L+++R+++)，Babinski征(L-R-)，颈软，直线行走不稳。血清叶酸、维生素B12、铁蛋白、铜蓝蛋白、肝肾功能、血脂、血糖、血常规均正常。腰椎穿刺：脑脊液压力110 mmH2O，氯化物 124.7 mmol/L，糖 3.15 mmol/L，蛋白 0.3944 g/L，白细胞0×106/L，红细胞0×106/L。头颅MRI示脑桥被盖部、中脑导水管周围、双侧丘脑内侧长T2信号，见图2。脑电图正常。诊断：韦尼克脑病。予神经节苷脂静脉滴注，维生素B1、甲钴胺肌内注射，维生素C、辅酶Q10口服，经随访半年，患者头晕及走路不稳症状减轻。

病例3，女，31岁，以“停经5个月，频繁呕吐2个月，言语错乱，神志淡漠5 d”入院，无发热及头痛，于2012年8月23日来诊。查体：神清，问答不完全正确，定向力下降，记忆力、计算力可，余未见明显异常。头颅MRI示双侧丘脑对称性T2及DWI高信号，见图3。彩超示中期妊娠，单胎。血清白蛋白34.5 g/L，钾3.42 mmol/L，钠132 mmol/L，氯104.1 mmol/L。血常规：白细胞8.0×106/L，中性粒细胞67.1%，红细胞3.5×1012/L，血红蛋白107 g/L。诊断：妊娠剧吐，韦尼克脑病。予维生素B1、B12肌内注射，静脉营养及水溶性脂溶性维生素静脉滴注。患者呕吐停止，精神症状消失出院。

图1 病例1头颅MRI图像

图2 病例2头颅MRI图像

图3 病例3头颅MRI图像

2 讨论

非酒精性韦尼克脑病可发生于消化疾病或手术、减肥手术、精神性厌食、恶性肿瘤、剧烈呕吐等患者[1]。文献报道约5%的WE患者以昏迷为首发症状，约51%以步态不稳为首发症状，约40%出现眼球震颤[2]，仅有约1/3患者出现典型的临床三联征：眼球运动障碍、精神异常和共济失调。由于症状不特异，发病率低，WE患者容易被临床医生漏诊。在欧洲神经病学联盟(European Federation of Neurological Societies，EFNS)2010年关于 WE 的指南中，WE的临床诊断需要满足以下4条中至少2条：①膳食营养缺乏；②眼征；③小脑功能障碍；④精神状态异常或记忆损害[3]。指南推荐使用高效液相色谱(high-performance liquid chromatography，HPLC)法测定全血硫胺素浓度。头颅MRI检查敏感性为53%，特异性达93%，阳性预测值为89%[4]，是支持WE诊断的“强有力”工具。本组病例全部符合以上临床诊断标准，头颅MRI均检出对称性间脑或脑干T2高信号，2例治疗后症状改善，支持WE诊断。遗憾的是因条件所限未能检测血维生素B1及丙酮酸浓度，由于未能做头颅MRI随访，影响了病例资料的完整性。

病例2因维生素B1慢性缺乏导致的韦尼克脑病进展缓慢，病变累及范围较广，临床上可出现典型的WE三联征，类似于慢性酒精中毒所致的WE。而在病例1和病例3中由于剧烈呕吐导致的严重营养不良及维生素B1缺乏，在临床上表现为精神异常和意识障碍[5]。

病例1和病例3中，因为呕吐及进食减少，常规补液治疗都给予葡萄糖静点。葡萄糖在分解代谢进入三羧酸循环后生成α-酮戊二酸，进一步代谢时需要维生素B1和镁作为辅酶，所以韦尼克脑病患者在输注葡萄糖后症状会明显加重。因此在临床怀疑可能存在硫胺素素缺乏的情况下，如患有严重消化系统疾病或消化道手术的患者给予胃肠外营养时，应在输注葡萄糖之前补充维生素B1[5]。镁离子是该辅酶系统的重要因子，在补充维生素B1的同时也应补充镁离子。

2例患者行腰穿脑脊液检查，病例1脑脊液蛋白及白细胞数增高，病例2结果大致正常，提示WE的脑脊液变化可呈炎性改变。Nixon等[6]提出基于动物模型的假说，推测WE发病可能是由于脉络膜上皮细胞功能障碍导致血脑脊液屏障功能障碍，使血浆成份进入脑脊液，故WE在急性加重期脑脊液会发生炎性改变。

目前认为，无论是饮酒所致的韦尼克脑病还是非酒精中毒性韦尼克脑病的病因都是维生素B1缺乏，病变常对称性累及导水管周围灰质、乳头体和内侧丘脑，其病理学改变是对称性灰质褪色、充血水肿和点状出血[7]。头颅MRI检查优于CT[8]，表现为以上部位长T1长T2信号。本报告中3例患者头颅MRI显示中第三脑室旁和/或中脑导水管周围长T2信号，其中病例1和病例3 DWI呈高信号，提示可逆性细胞毒性水肿[6]。DWI敏感性优于常规T2WI及FLAIR[9]。3例MRI均显示第三脑室旁T2高信号，提示丘脑内侧为本病最易受累部位，符合本病的病理改变。目前临床上尚未将维生素B1及丙酮酸列为常规检验项目，故头MRI对WE的诊断至关重要。

一旦疑诊WE应立即予以肌肉或静脉注射维生素B1，本组3例中有2例经治疗后明显改善，1例恶化，疾病预后与病变范围有相关性，与文献报道[10-11]一致。

[1]Kumar N.Acute and subacute encephalopathies：deficiency states(nutritional)[J].Semin Neurol,2011,31(2)：169-183.

[2]Lough ME.Wernicke's encephalopathy：expanding the diagnostic toolbox[J].Neuropsychol Rev,2012,22(2)：181-194.

[3]Galvin R,Brathen G,Ivashynka A,et al.EFNS guidelines for diagnosis,therapy and prevention of Wernicke encephalopathy[J].Eur J Neurol,2010,17(12)：1408-1418.

[4]Antunez E,Estruch R,Cardenal C,et al.Usefulness of CT and MR imaging in the diagnosis of acute Wernicke’s encephalopathy[J].AJR Am J Roentgenol,1998,171(4)：1131-1137.

[5]Schabelman E,Kuo D.Glucose before thiamine for Wernicke encephalopathy：a literature review[J].J Emerg Med,2012,42(4)：488-494.

[6]Nixon PF,Jordan L,Zimitat C,et al.Choroid plexus dysfunction：the initial event in the pathogenesis of Wernicke's encephalopathy and ethanol intoxication[J].Alcohol Clin Exp Res,2008,32(8)：1513-1523.

[7]Sechi G,Serra A.Wernicke's encephalopathy：new clinical settings and recent advances in diagnosis and management[J].Lancet Neurol,2007,6(5)：442-455.

[8]Jung YC,Chanraud S,Sullivan EV.Neuroimaging of Wernicke's encephalopathy and Korsakoff's syndrome[J].Neuropsychol Rev,2012,22(2)：170-180.

[9]Chu K,Kang DW,Kim HJ,et al.Diffusion-weighted imaging abnormalities in wernicke encephalopathy：reversible cytotoxic edema?[J].Arch Neurol,2002,59(1)：123-127.

[10]牛铭峰,高波，吕翠,等.韦尼克脑病的MRI表现及DWI对临床预后的评价[J].医学影像学杂志,2010,20(7)：942-944.

[11]李忠学,鄢广平,樊树峰,等.韦尼克脑病的MRI表现[J].实用放射学杂志,2008,24(11)：1454-1456.