高血压脑出血立体定向穿刺与内科保守治疗的临床比较分析☆

张超谢延风但炜詹傲熊伟茗谭赢石全红

高血压脑出血是神经外科常见的急症之一，病残率、死亡率极高，出血量、治疗时间及方法均极大的影响患者预后，目前尚缺乏统一规范的治疗手段。近年立体定向技术应用于神经外科临床工作，为高血压脑出血微创治疗开辟了新途径。立体定向穿刺引流治疗高血压脑出血，可改善高血压脑出血的疗效，一定程度减轻传统内科保守治疗时血肿长期压迫脑组织引起的神经功能障碍，为脑出血出血量少时的治疗另辟蹊径。为进一步了解立体定向在20～30mL高血压脑出血治疗中的优势及意义，我们回顾性研究2010年3月至2012年12月重庆医科大学附属第一医院神经外科立体定向穿刺引流与内科保守治疗高血压脑出血(20～30mL)在住院时间、费用及预后3方面的对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例纳入标准：①符合《2007年成人自发性脑内出血治疗指南》中脑出血的诊断标准[1]，出血量(1981年多田提出公式的简化式：血肿量ML=1/2×长cm×宽cm×层面数×100%[2])在20～30mL；②年龄＜75岁，高血压病史，未合并心肺肾等严重并发症；③GCS评分≥11分；④出血部位在基底节区及丘脑，具有不同程度的肢体偏瘫；⑤CT证实无其他引起神经功能障碍病灶。排除非高血压所致脑出血。按此标准，回顾我科2010年3月至2012年12月共92例入选。其中立体定向穿刺引流组44例，男30例，女14例，平均年龄(48.8±25.7)岁，基底节区脑出血33例、丘脑出血11例，破入脑室5例,GCS 11、12、13、14、15分 分别为7、18、9、6、4例；内科保守治疗组48例，男28例，女20例，平均年龄(52.6±19.1)岁，基底节区脑出血39例，丘脑出血9例，破入脑室2例，GCS 11、12、13、14、15分 分别为6、14、21、4、3例。对两组患者的年龄行t检验，性别、出血部位、GCS行χ2检验，比较差异均无明显统计学意义(P＞0.05)，故分组均衡。

1.2 方法立体定向穿刺引流组在局麻下行立体定向血肿穿刺引流术，安置血肿腔引流管，术后予以尿激酶于引流管三通管注入，每日查看引流情况并记录，常规引流5～6d后拔除引流管，常规复查头颅CT(图1)，监测颅内血肿量及脑水肿情况，并密切关注患者意识及神经功能障碍情况，术后第7

日拆线处理。因脑水肿加重不能缓解时，则开颅行去骨瓣减压术，本组没有行去骨瓣减压术病例。内科保守治疗组入院后予以甘露醇、呋塞米脱水降颅压等治疗，病程中常规复查头颅CT(图2)监测血肿吸收情况及脑水肿程度，调整脱水剂用量，观察患者意识及神经功能障碍情况。脑水肿加重不能缓解时，在全麻下开颅行去骨瓣减压术2例。

1.3 评价指标 ①对比分析两组病例的平均住院时间、住院费用；②出院时神经功能障碍情况(主要为肢体活动障碍)、3个月随访神经功能障碍恢复情况；③根据格拉斯哥(GOS)评分结果将随访结果分为生活自理，轻度偏瘫，中重度偏瘫；下肢肌力Ⅳ级为轻度偏瘫，Ⅱ～Ⅲ级为中度偏瘫，0～Ⅰ级为重度偏瘫；其中生活能够自理、轻度偏瘫归为恢复良好，中重度偏瘫归为恢复较差。

图1 为1例49岁男性患者的CT，A、B、C分别为出血当天、立体定向穿刺引流术后5d、15d

图2 为1例47岁女性患者的CT，A、B、C分别为出血后3d、8d、13d，图中箭头指为出血部位

1.4 统计学方法 采用SPSS19分析，计量资料以x±s表示，通过t检验进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，3个月后肢体功能障碍恢复程度采用秩和检验，检测水准α=0.05。

2 结果

2.1 平均住院时间、费用比较 脑出血通过立体定向穿刺引流术后，手术创伤小，且血肿吸收更快(图1、2)。立体定向穿刺引流组(14.4d±8.3d)较内科保守治疗组(24.5d±14.1d)平均住院时间明显缩短(t=-1.59，P＜0.05)。住院费用前组更低(立体定向穿刺引流26296.28元±5292.12元，内科保守治疗组31769.48元±6342.83元，t=-1.48，P＜0.05)。

2.2 神经功能恢复结果比较 通过立体定向穿刺引流术后，该组44例中恢复良好39例，恢复较差5例。内科保守治疗48例中恢复良好、恢复差分别为30例、18例，其中内科保守治疗组在治疗过程中有2例行开颅血肿清除术。出院时两组恢复程度比较，差异有统计学意义(χ2=8.36，P＜0.05)。

2.3 3个月随访预后比较 所有患者采用GOS分级进行随访。44例术后患者随访3个月，生活自理26例，轻度偏瘫13例，中重度偏瘫5例。内科保守治疗组48例中生活自理20例，轻度偏瘫8例，中重度偏瘫20例，其中2例开颅手术患者预后均为中重度偏瘫。经Wilcoxon秩和检验显示立体定向穿刺引流组预后优于内科保守治疗组(u=2.499，P＜0.05)。

3 讨论

幕上高血压脑出血是神经外科常见的急诊之一，约占急性脑血管病的20%～30%[2]，出血原因可与血压控制情况、吸烟、饮酒、基因等因素有关，其中血压＞160mmHg/90mmHg时增加了9倍脑出血的风险[3,8，9]。最常见部位为基底节区，占所有脑出血50%以上，丘脑约10%～15%；脑干及小脑约10%。临床上血肿量大于30mL时，常规行开颅血肿清除术、去骨瓣减压术；血肿量小于30mL时，常为内科保守治疗。高血压脑出血的其他治疗方式如钥匙孔transsylvian方法，内镜辅助血肿清除方法，均有独自的优缺点，但没有统一的标准[4]。自1978年Backlund和Vol Holst报告用CT引导下立体定向技术次全清除颅内血肿后，立体定向技术被认为能极大提高患者治愈率，降低病残率[5,10],较传统保守药物治疗更好[6]。本文对比分析立体定向穿刺引流与内科保守治疗20～30mL高血压脑出血的住院时间、费用及预后,明确立体定向的优势及意义。

从结果可知，立体定向穿刺引流组平均住院时间(14.4±8.3)d，平均住院费用(26296.28±5292.12)元，较内科保守治疗组的(24.5±14.1)d明显缩短、(31769.48±6342.83)元更低(P＜0.05)。可见立体定向穿刺引流组治疗高血压脑出血20～30mL时更有益，可能与立体定向穿刺引流术后，血肿引流(图1)及自身吸收共同作用有关。其结果符合医学降低费用，达到或超过传统治疗效果的趋势。

总体预后方面，立体定向穿刺引流组出院时肢体功能障碍率为9.1%，内科保守治疗组肢体功能障碍率37.5%，其中开颅病例2例(约3%)与国内相关报道符合，2组肢体功能障碍率比较，具有统计学差异(P＜0.05)。我们认为：立体定向穿刺引流治疗高血压脑出血可减低肢体功能障碍率。临床上血肿量虽小，但仍对基底节区重要纤维有压迫[4]，长期可致神经功能障碍恢复困难，且一旦血肿破入脑室，则视快速清除脑室内出血的方法为最优先治疗方案[7]。结合结果，可见立体定向穿刺引流在缩短住院时间、降低住院费用的同时，疗效较内科保守治疗更佳。

本研究显示3个月后，立体定向穿刺引流组中生活完全自理为68.2%，轻度肢体障碍22.7%，中重度肢体障碍9.1%；对照组分别为41.7%、16.6%、41.7%。因此立体定向穿刺引流术的疗效确切。其机制可能为立体定向穿刺引流术后可以直接减轻血肿对脑组织的机械压迫[4]，减少炎性介质的释放，降低了脑水肿等继发性脑损伤[8,9]，有待进一步基础研究。

临床上常因高龄，家属选择立体定向穿刺引流术的意愿不强烈，且该术在局麻下进行，部分患者因出血后烦躁，不配合手术，临床上立体定向穿刺引流术具有一定局限性。内科保守治疗时肺部感染等并发症高，部分患者脑水肿重，需行去骨瓣减压术，因此延长了住院时间、导致费用增加。

如上分析，立体定向穿刺引流组缩短平均住院时间，降低费用，术后恢复较内科保守治疗更好，近、远期疗效更佳。但立体定向穿刺引流术具有局限性，临床上我们建议尽可能选择立体定向穿刺引流，且血肿量选择偏多者。本试验中临床病例较少,立体定向穿刺引流术在治疗幕上高血压脑出血20～30mL的具体疗效有待进一步临床实践。

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