脑静脉系统血栓形成的误诊原因分析

吴琪 郑一帆林少英杨智云 方莹莹梁秀龄

脑静脉系统血栓形成(cerebral venous thrombosis,CVT)临床上较其他类型脑血管病少见，其诊断目前主要依据DSA检查或MRI联合MRV[1-2]。由于CVT在确诊前常被误诊为其他疾病[3-4]，延误治疗时机，影响预后。为了降低CVT的误诊率，本文对本院收治的65例CVT病例进行回顾性分析，探讨CVT误诊的常见原因。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究收集1998年11月至2011年10月间本院收治的65例CVT病例,均由MRI、MRV和/或DSA确诊。

1.2 方法 采用回顾性分析的方法总结65例CVT患者的病历资料，包括病因、临床表现、脑脊液检查结果、影像学特征、治疗和预后特点及误诊情况，综合分析病例误诊的原因并总结经验教训。

2 结果

2.1 确诊时间 起病10 d内、10 d～1个月、1～3个月、超过3个月明确诊断者分别为20例、19例、11例、15例。起病10 d以上才确诊者45例，占69%，其中26例(40%)确诊之前曾在外院被误诊为其他疾病，尚有22例转入我院前未有疾病诊断。

2.2 误诊患者的临床特点(见表1)病例1～15误诊为病毒性脑炎，病例16～18误诊为原发性头痛，病例19～21误诊为上呼吸道感染，病例22、23、24、25、26分别误诊为脑梗死、原发性脑出血、重度子痫前期、视神经炎、神经症。

2.3 误诊患者确诊CVT的经过

2.3.1 病毒性脑炎(15例) 11例行脑脊液检查，9例压力升高(260～350 mm H2O)，常规均无异常，4例蛋白轻度升高，糖、氯均无异常；9例行CT平扫，1例考虑颅内占位病变；14例行头颅MR平扫，其中9例诊断CVT(图1为其中1例诊断左侧横窦血栓形成患者的头颅MR)，1例发现右侧顶叶出血性梗死(图2A)，1例未见异常，3例仍诊断病毒性脑炎。5例MR平扫后仍未诊断CVT的患者中，1例右侧顶叶出血性梗死的患者进一步行头颅MRV确诊为右侧Trolard静脉血栓形成(图2B)，1例因病程过长而推翻病毒性脑炎诊断，行MRV确诊为CVT；3例为神经科与影像科联合阅片后疑诊CVT而行MRV确诊。

2.3.2 原发性头痛(3例)3例均行头颅CT未见异常。因治疗效果不好，腰穿发现3例的脑脊液压力均增高。1例行头颅MR平扫发现CVT直接征象；2例头颅MRI平扫未见异常，因头痛进行性加重而行头颅MRV确诊CVT。

2.3.3 上呼吸道感染(3例)3例均因头痛持续无缓解，行头CT未见异常而行腰穿，2例压力增高；3例均在行头MR平扫+增强后诊断CVT。

2.3.4 动脉血栓性脑梗死(1例)行头颅CT未见异常而开始予抗血小板治疗，后来行头颅MR平扫发现静脉窦流空信号消失而行MRV确诊CVT。

2.3.5 原发性脑出血(1例)头颅CT示双侧小脑出血，因病灶形态不典型而行DSA确诊为CVT。

2.3.6 重度子痫前期(1例)起病前已诊断孕高症，出现头痛伴视物模糊症状后，诊断为重度子痫前期，予硫酸镁、降压治疗后症状无明显缓解，行头颅MR平扫提示双侧大脑肿胀，皮层及皮层下多处异常信号，进一步行脑MRV确诊CVT。

2.3.7 视神经炎(1例)诊断视神经炎后予激素治疗视力无改善，为排除中枢神经系统病变而行腰穿，脑脊液压力420 mm H2O，常规、生化无异常。头颅MRI、MRV均未见异常，进一步行DSA确诊CVT。

2.3.8 神经症(1例)行头颅MR平扫+增强未见异常，予止痛、抗抑郁治疗后，病情仍加重，起病3月后出现视乳头水肿，行腰穿压力增高，进一步行脑MRV确诊CVT。

3 讨论

CVT由于受累静脉或静脉窦不同、血栓范围不同、静脉结构变异、年龄及全身情况的差异，临床表现多种多样，特异性低,不容易早期确诊[5-6]。Bentley等[7]报告70%的患者在起病时被误诊，40%的患者起病10 d以上才被确诊。本组资料中，CVT的确诊时程在10 d或以上者达69%，误诊率为40%，现按误诊的疾病将其可能原因及经验教训予以分析。

图1 A：一例误诊为病毒性脑炎的CVT患者(NO.2)的头颅MRI平扫横断位：左侧横窦T1WI高信号，流空信号消失；B：冠状位：左侧横窦T2WI FLAIR高低混杂信号

图2 A：一例误诊为病毒性脑炎的CVT患者(NO.15)的头颅MRI平扫T2WI横断位：右侧顶叶椭圆形异常信号灶，边界呈高信号，内部见低信号影，考虑出血性梗死；B：MRV：右侧Trolard静脉充盈缺损

表1 26例误诊为其他疾病的CVT患者的临床特点

3.1 病毒性脑炎 CVT误诊为病毒性脑炎，原因有几方面：①感染为CVT的病因之一，易被视为病毒性脑炎的前驱表现；②CVT常见症状如头痛、智能下降、精神异常、意识障碍等也是病毒性脑炎的常见表现；③视乳头水肿、锥体束征(+)等体征也常见于病毒性脑炎患者；④CVT患者脑脊液除压力增高外，常规、生化多无明显异常，与病毒性脑炎相似；⑤部分CVT患者头颅CT、MRI平扫未见异常，或因静脉窦密度、信号改变等直接征象不明显而漏诊。因此，为避免CVT被漏诊，对于诊断为病毒性脑炎而治疗效果欠佳的患者，应及时行头颅MRV或DSA检查。

3.2 原发性头痛 误诊为原发性头痛的原因主要是：头痛为唯一症状，且神经系统检查未见阳性体征，而头部CT未见异常，以致临床医生的诊断思路局限在原发性头痛这一类疾病上。因此，对于进行性加重而且服用非甾体类止痛药无效的头痛患者，应警惕CVT的可能。

3.3 上呼吸道感染 误诊为上呼吸道感染的原因是：部分患者起病时有上呼吸道感染症状，头痛易被认为是上呼吸道感染的伴随症状，而未认识到可能为颅高压所致。因此，对于上呼吸道感染后持续头痛而无颅内感染证据者，应注意是否继发CVT。

3.4 动脉血栓性脑梗死或原发性脑出血 误诊为此类疾病的原因为：淤血性梗塞、脑出血为CVT的常见并发症，且在影像学中易于发现，临床医生易满足于脑梗死或脑出血的诊断而未进一步寻找原因。当患者脑梗死面积不大或脑出血量小，而颅高压持续存在时，应注意排除CVT的可能。

3.5 重度子痫前期 本例在妊娠期发病，症状为头痛、视物模糊，因伴有血压升高，以致误诊。由于妊娠期高凝状态为CVT的常见病因，若孕妇出现头痛、视力下降、抽搐等症状，应及时组织妇产科及神经科会诊，并行相应检查。

3.6 视神经炎 本例误诊的原因为：①临床表现为视力下降、视乳头苍白，没有颅高压表现；②未积极寻找视神经萎缩的原因，没有腰穿检查而不能及时发现颅高压。

3.7 神经症 本例因慢性头痛、耳鸣且头颅MR平扫+增强未见异常而误诊。但神经症为功能性疾病，须排除器质性疾病后方能诊断，尤其对已有CVT基础疾病者，更应警惕。

综上所述，CVT早期常被误诊为其他疾病的主要原因是其临床表现缺乏特异性，头颅CT和MRI检查结果正常或征象不典型，未及时行MRV或DSA检查。因此，对不明原因的颅内高压须警惕CVT，及时行MRI联合MRV检查，尤其应重视CVT的非直接征象，必要时行DSA检查，以避免误诊、漏诊。

[1]贾建平,吴忧.颅内静脉系统血栓形成的影像学所见[J].中国实用内科杂志，2007，27(21)：1660-1664.

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[3]Bousser MG，Ferro JM.Cerebral venous thrombosis：an update[J].Lancet Neurol,2007,6(2)：162-170.

[4]Filippidis A,Kapsalaki E,Patramani G,et al.Cerebral venous sinus thrombosis：review of the demographics,pathophysiology,current diagnosis,and treatment[J].Neurosurg Focus,2009,27(5)：E3.1-E3.11.

[5]Sung GY.Acute Treatment of Cerebral Venous Thrombosis[J].Curr Treat Options Neurol,2002,4(4)：319-322.

[6]吴琪，郑一帆，陈玲，等.脑静脉系统血栓形成43例临床分析[J].中国神经精神疾病杂志，2009，35(11)：667-669.

[7]Bentley JN,Figueroa RE,Vender JR.From presentation to follow-up：diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis[J].Neurosurg Focus,2009;27(5)：E4.1-E4.7.