外周血干细胞动员在治疗下肢缺血性疾病的应用及围术期护理

张 萍 王红梅 赵微微 杨耀国

1.解放军第四六三医院血液科，辽宁沈阳 110042；2.首都医科大学附属北京安贞医院血管外科，北京 100029

动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎等是下肢常见的缺血性疾病，由于下肢动脉缺血，循环障碍，严重威胁患者肢体健康，可引起肢端缺血、溃疡、感染和坏疽等，是导致下肢截肢的重要原因[1]。近年来研究显示，肢体缺血性疾病需要依靠新生血管才能解决，因此对94例患者进行外周血干细胞动员并采集后移植，以促进血管新生和侧支循环的建立，达到良好的治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取解放军第四六三医院2008年1月～2011年9月收治的下肢缺血性疾病患者共94例，男55例，女39例；平均（67.4±7.3）岁；单侧病变 67例，双侧病变 27例；病因：动脉硬化闭塞症37例，血栓闭塞性脉管炎34例，糖尿病足23例。患者表现为下肢静息痛、麻木、间歇性跛行、肢体周径变细、踝肱指数（ABI）降低、皮温下降、皮肤溃疡等，经双下肢CT血管造影或数字减影血管造影证实下肢动脉广泛闭塞，且流出流入道不良，不适用于血管重建或介入治疗。将患者随机分为实验组和对照组，各47例。两组患者年龄、性别、患肢数、病情等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 外周血干细胞移植 分动员、采集、移植三阶段进行，第一阶段皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（GSF）5～10 μg/（kg·d），分 2 次注射，连续 4～5 d，使外周血白细胞计数升高至（40～50）×109/L；第二阶段使用 COBE 6.1 血细胞分离机采集外周血单个核细胞（MNC），根据患者动员后CD34+细胞数、外周血白细胞总数、MNC数、患者病变情况等确定采集量，经采集、分离、浓缩后得MNC悬液60～100 mL；第三阶段配置（2～8）×109/mL的细胞混悬液，向缺血部位及溃疡周围软组织进行肌内注射，间距25 mm，每个点约0.75 mL，干细胞数＞1×108。自动员开始至白细胞数恢复正常，皮下注射低分子肝素钙4100 U/d预防高白细胞状态引起的心脑血管事件。术后半年内使用改善循环药物[2]。

1.2.2 围术期护理 对照组进行常规护理，实验组在此基础上进行综合护理干预：动员前对患者及其家属进行健康宣教，讲解干细胞采集、移植的原理和相关知识，说明治疗过程中可能出现的不良反应及应对措施。对烦躁、焦虑等情绪应了解原因并及时疏导，帮助患者以良好的心态配合治疗。观察患者注射GSF后反应，注射低分子肝素后注意观察有无齿龈出血、皮下出血点、血压变化等，对血压持续升高应及时报告医生[3]。采集时选取粗大、弹性好的血管如正中静脉、贵要静脉等穿刺，建立静脉通路，穿刺成功后应固定稳妥，防止活动或牵拉脱落。采集过程应严密监视，并做好应对不良反应的预案，及时对症处理。移植时注意避开重要血管及神经，控制进针深度及角度，严格无菌操作，注射后消毒、覆盖[4]。移植后嘱患者平卧休息，伤口3 d内严禁沾水，以防感染，早期卧床可进行足背屈运动及肌肉等长收缩等；手术部位注意保暖，避免负重，按摩患肢肌肉，促进循环建立[5]；注意患足衣袜松紧合适、干爽透气；指导患者健康合理饮食。

1.3 观察指标及疗效判定标准

术后3个月观察患者静息痛、肢体冷感等主观指标变化情况，测试间歇性跛行距离等并观察两组患者不良反应情况。评价标准：下肢间歇性跛行：按正常速度（60～70 m/min）行走，行走＞500 m无疼痛，0级；行走＞400 m有疼痛，1级；行走＞300 m有疼痛，2级；行走＞100 m有疼痛，3级；行走＜100 m即出现疼痛或不活动也出现疼痛，4级。使用血压脉搏测量装置在治疗前后测量心踝血管指数（CAVI）和ABI[6]。

1.4 统计学方法

使用SPSS 15.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者静息痛和肢体冷感改善情况比较

治疗后两组患者静息痛和冷感发生率均显著降低，实验组改善显著（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者间歇性跛行改善情况比较

移植后3个月两组患者间歇性跛行症状均有较显著改善，无痛行走距离有不同程度增加，以提高1个等级以上为有效，实验组有效率显著高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者CAVI、ABI变化比较

两组患者治疗后CAVI和ABI均显著高于治疗前，治疗后实验组均显著高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表1 两组患者静息痛和肢体冷感改善情况比较

表2 两组患者间歇性跛行改善情况比较（例）

表3 两组患者 CAVI、ABI变化比较（±s）

表3 两组患者 CAVI、ABI变化比较（±s）

注：CAVI：心踝血管指数；ABI：踝肱指数

实验组对照组t值P值47 47 0.39±0.18 0.41±0.19 0.036 0.971 0.85±0.23 0.70±0.24 3.745 0.001 4.95±2.17 4.90±2.32 0.122 0.903 6.74±2.72 5.67±2.43 2.281 0.024组别 例数 CAVI治疗前 治疗后ABI治疗前 治疗后

2.4 两组患者不良反应发生情况比较

对照组3例在行GSF动员时出现胸闷症状，给予扩冠、抗凝、改善循环等对症措施，症状缓解，未中断治疗，2例移植后2 d出现左心功能不全表现，经对症处理后症状缓解，1例移植3 d后出现短暂性脑缺血发作（TIA），表现为一侧肢体运动障碍，经处理后缓解。实验组2例动员期出现胸闷，处理后缓解；移植后未出现严重不良反应。实验组不良反应发生率为4.2%，显著低于对照组的12.8%（P ＜ 0.05）。

3 讨论

近年来研究提出血管新生是解决下肢缺血的有效途径。基础研究发现骨髓单个核细胞（MMC）中造血干细胞（HSC）具有多向分化能力，可以向血管内皮祖细胞（EPC）和血管内皮细胞转化，EPC在血管内皮生长因子（VEGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）作用下大量增殖并分化成熟，参与新血管生成[7]。将采集、浓缩的干细胞注射到缺血组织内，由于组织在缺血缺氧状态微循环中VEGF分泌增加，移植的HSC、EPC等在细胞因子作用下形成新生血管和毛细血管网，增加侧枝循环，进而改善患肢缺血。干细胞采集可分为骨髓采集和外周血采集，外周血采集通过GSF将骨髓中的干细胞动员至外周血，再通过血细胞分离机将外周血MNC分离浓缩，得到富含干细胞的MNC悬液，具有收集简便、无需麻醉、安全性高等优点[8]。但外周血干细胞动员中由于高白细胞状态，血液黏稠度增加，血栓形成风险增加，因此在护理工作中应针对性增加对凝血状态的监测，并准备好应对措施。术后规范、系统的功能锻炼和肌肉按摩等肢体护理能促进血管和功能的重建，降低截肢率，改善治疗效果。

本次研究可以看出两组患者经过外周血干细胞移植治疗后静息痛和肢体冷感均有改善，无痛行走距离均增加，但实验组治疗效果显著优于对照组（P＜0.05）。提示综合护理可能对移植后血管新生和循环重建有促进作用，患肢缺血改善更明显。由两组CAVI和ABI均较治疗前有显著提升（P＜0.05），说明血管硬化和动脉闭塞情况均有显著改善，而以实验组改善更显著，提示综合护理可能对治疗效果有改善作用。实验组不良反应发生率显著低于对照组（P＜0.05），可见综合护理能针对性预防治疗过程中的危险因素，降低不良反应发生率，提高治疗安全性。

综上所述，外周血干细胞动员对下肢缺血性疾病有较好的治疗效果，而采用综合护理对患者移植过程中可能影响治疗效果和安全性的危险因素进行干预，通过心理、生理多方面的监护和照料，对患者治疗效果有显著改善作用，并能降低不良反应发生率，提高安全，是一种值得推广的护理模式。

[1]临床输血规范流程协作组.自体骨髓造血干细胞治疗下肢缺血性疾病操作流程[J].中国输血杂志，2012，25（9）：828-829.

[2]陈旭艳，李华，冯亮华.自体外周血干细胞移植治疗下肢缺血性疾病[J].生物医学工程与临床，2011，15（5）：466-469.

[3]Jonsson TB，Larzon T，Arfvidsson B.Adverse events during treatment of critical limb ischemia with autologous peripheral blood mononuclear cell implant[J].Int Angiol，2012，31（1）：77-84.

[4]谭业辉，刘晓亮，王畅.造血干细胞动员中外周血CD34+细胞的变化趋势及其对采集的影响[J].中华器官移植杂志，2012，33（2）：90-93.

[5]张鋆，李天怡，宋兰娜.自体外周血干细胞移植治疗下肢缺血疾病的规范化护理[J].护理研究，2012，21（1）：62-63.

[6]尹波，黄光明，张红霞.心踝血管指数和踝肱指数在下肢动脉闭塞介入治疗中的应用价值[J].中国现代医生，2012，50（25）：28-30.

[7]韩光宇，任思坡，谭昆.二次外周血干细胞移植改善兔肢体缺血的实验研究[J].中国医药导报，2012，9（11）：35-37.

[8]Powell RJ.Update on biological therapies for critical limb ischemia[J].Cardiol Clin，2011，29（3）：411-417.