慢性充血性心力衰竭患者血浆脑利钠肽及血清尿酸的表达及其临床意义

2013-09-13赵亚樵何成毓

中国医药导报 2013年23期

赵亚樵何成毓

海南省第三人民医院心内科，海南三亚 572000

慢性充血性心力衰竭指慢性原发性心肌病变和心室因长期压力或容量负荷过重，使心肌收缩力减弱，不能维持心排血量，是一种复杂的临床综合征[1]。心力衰竭的发病率有逐渐上升的趋势，这与人们生活习惯的改变有一定的关系。心力衰竭严重威胁到人们的健康和生命，因此早期诊断、治疗对改善预后有重要的意义。脑利钠肽（BNP）由心肌细胞释放，具有利尿、利钠、扩张动静脉、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统、抑制交感神经活性的作用[2]。其在心力衰竭过程中发挥重要的作用。尿酸是体内嘌呤的代谢产物，是氧代谢受损的重要标志之一。本文分析慢性充血性心力衰竭患者血浆脑利钠肽和血清尿酸的变化，并探讨其去心功能指标以及超声心动图的相关性。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年3～9月在海南省第三人民医院（以下简称“我院”）进行治疗的慢性充血性心理衰竭的患者30例为心力衰竭组。心功能为Ⅱ～Ⅳ级。慢性心力衰竭的诊断为：心脏病病史，患者有心力衰竭的主要症状，如呼吸困难、液体潴留、乏力等，心电图检查异常表现，胸片提示肺循环淤血表现，超声心动图提示心脏的结构或者功能存在异常，如心脏腔径异常、收缩或舒张功能异常，针对心力衰竭的治疗有效。收缩性心力衰竭的诊断标准为：左心室射血分数≤40%。舒张性心力衰竭的诊断标准为：左心室射血分数＞50%，左室腔无增大，没有局部的室壁运动障碍，超声心动图显示有异常的二尖瓣血流频谱，并排除瓣膜疾病、心脏解剖分流、肺部疾病、心包疾病等。纳入研究的慢性心力衰竭患者共30例，其中男18例，女12例，平均年龄（65.3±12.7）岁。其中高血压心脏病11例，冠状动脉粥样硬化型心脏病9例，扩张性心肌病7例，瓣膜性心脏病3例。排除3个月内发生急性心肌梗死的患者，排除急性心内膜炎或者心肌炎的患者，排除慢性肝肾功能不全、痛风、免疫系统疾病及患恶性肿瘤的患者。另选择在我院住院治疗的非充血性心力衰竭的患者30例为非心力衰竭组，不符合上述心力衰竭的诊断，其中男19例，女11例，平均年龄（66.4±13.1）岁。其中高血压病16例，心绞痛5例，肺部感染5例，其他4例。选择健康志愿者30例为对照组，其中男20例，女10例，平均年龄63.9±15.7岁。三组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 检测指标

心力衰竭组在入院后第2天行三大常规检查、肝肾功能检测、脑利钠肽、尿酸检测，检查心电图、胸片、超声心动图。非心力衰竭组及对照组分别检查上述各项目。

1.2.1 超声心动图采用西门子超声仪进行检测，探头为3.0 MHz。测量左心房的内径（LAD）、室间隔的厚度、左心室厚壁的厚度、左心室舒张末期的内径（LVEDD）、左心室收缩末期的内径（LVESD）。计算左心重量、体表面积、左心室重量指数、左心室射血分数。记录二尖瓣舒张早期最大峰值血流速度（E）及舒张晚期最大峰值血流速度（A），并计算E/A比值。记录肺静脉血流频谱收缩期的S波和舒张期的D波，并计算比值。

1.2.2 脑利钠肽于入院后第2天的晨起采集肘静脉全血5 mL于EDTA抗凝处理的ED管中。采用美国BBH-Triage型号BNP检测仪进行检测。测试原理是荧光免疫测试。将血样本加入到测试版的加样孔中，红细胞与血浆分离。一定量的血浆因毛细作用进入反应池，与荧光抗体结合形成反应混合物。孵育后，流经测试板检测线，检测线上的分离带捕获反应混合物。用剩余的血浆将检测线上没有结合的荧光抗体冲洗掉。检测范围5～5000 ng/L。

1.2.3 尿酸静脉血5 mL离心，分离血清。采用西门子全自动生活分析仪进行测定。采用酶法进行检测。在尿酸酶的作用下，尿酸生成过氧化氢，在过氧化物酶的作用下，过氧化物是TOOS与4-氨基安替匹林氧化产生红紫色的醌色素，通过测定吸光度，计算尿酸的含量。参考范围：150～420 μmol/L。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 12.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用方差分析和独立样本t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料及相关临床资料

三组患者的相关临床资料中，心力衰竭组的LAD、LVEDD、LVESD、左室重量指数（LVMI）、BNP、尿酸显著高于对照组和无心力衰竭组（P＜0.01），LVEF显著低于另外两组（P＜0.01），无心力衰竭组和心力衰竭组血肌酐均显著高于对照组（P＜0.01）。见表1。

2.2 不同分级慢性心力衰竭患者血浆脑利钠肽和血清尿酸浓度的变化

心功能Ⅲ级和Ⅳ级的BNP和尿酸水平均显著高于行宫能Ⅱ级的患者，而Ⅳ级的患者又显著高于心功能Ⅲ级的患者（均P＜0.01）。见表2。

2.3 不同基础心脏病患者BNP和尿酸浓度的变化

瓣膜性心脏病患者BNP水平最高，其次为冠心病患者和扩张性心脏病患者。扩张性心肌病患者的尿酸水平最高，其次为冠心病患者和高血压性心脏病患者。见表3。

2.4 血浆BNP以及血清尿素水平与心功能和超声心动图指标间的相关性

BNP和尿酸与NYHA分级、LVEDD、LVESD呈正相关，与LVEF呈负相关。见表4。

表1 三组一般资料及相关临床资料比较

表2 不同分级慢性心力衰竭患者血浆脑利钠肽和血清尿酸浓度的变化（±s）

注：与Ⅱ级比较，△P ＜ 0.01；与Ⅲ级比较，＊P ＜ 0.01；

Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级P值681 6 370.6±41.8 550.3±117.3△831.7±218.6△＊＜0.01 321.7±110.4 371.2±117.8△445.9±151.6△＊＜0.01心力衰竭分级例数脑利钠肽（ng/L）尿酸（μmol/L）

表3 不同基础心脏病患者脑利钠肽和尿酸浓度的变化（±s）

高血压性心脏病冠心病扩张性心脏病瓣膜性心脏病P值11 973 540.9±217.5 744.1±311.8 725.2±309.5 1040.6±386.9＜0.01 380.3±115.7 395.8±104.1 464.4±189.8 370.5±141.8＜0.01病种例数脑利钠肽（ng/L）尿酸（μmol/L）

表4 血浆脑利钠肽以及血清尿素水平与心功能和超声心动图指标间的相关性

2.5 舒张性心力衰竭与收缩性心力衰竭患者血浆BNP及血清尿酸水平的变化

收缩性心力衰竭患者 LEVDD、LEVSD、LVMI、BNP、尿酸高于舒张性心力衰竭，LVEF低于舒张性心力衰竭（P＜0.01）。见表5。

3 讨论

慢性充血性心力衰竭是多种心脏病的终末阶段，其5年的死亡率甚至高于一些肿瘤。随着社会的老龄化，心力衰竭的发病率逐渐升高，死亡率也有逐渐升高的趋势。心力衰竭的诊断主要是使根据心力衰竭的症状、体征，心脏的结构改变、心功能的异常等以及对抗心力衰竭治疗的反应[3]。

脑利钠肽是心肌细胞释放的一种激素[4]。当心肌细胞受到牵张时，其牵张比透壁的压力负荷能引起脑利钠肽的释放。脑利钠肽是以氨基酸前体蛋白的形式合成的，并在细胞内修饰为激素原，储存在心房颗粒中。BNP通常以爆发式合成，由N-BNP和有活性的BNP组成。当遇到刺激时，可导致BNP基因表达的迅速增加。人体中处理有BNP外，还合成ANP和CNP。鸟苷酸参与介导了利钠肽大多数的生物效能。利钠肽能够增加肾小球率过滤，抑制钠离子的重吸收，从而发挥利尿和利钠的作用。利钠肽还能够松弛血管平滑肌，扩张动脉和静脉，从而发挥降低血压和心脏前负荷的作用。BNP还能够抑制心脏交感神经系统的活性，BNP有抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，还有舒张心肌、抗增殖和抗纤维化的作用[5-6]。

心力衰竭时患者出现血流动力学、神经激素、心肾功能等改变。心力衰竭时利钠肽系统的激活是内分泌异常的表现之一[7]。有研究显示，BNP可作为评价慢性充血性心脏病的预测因子之一。有研究显示，BNP的变化可用来鉴别因其他原因造成的呼吸困难，并且敏感度超过90%，特异性在80%～90%，对于为接受治疗的心力衰竭患者，BNP可作为筛查指标，对于浓度高的患者可进行进一步的病情评估，从而达到及早诊断治疗的目的[8-9]。另外，在无症状左室收缩功能不全、舒张功能不全患者诊断中，BNP也具有诊断价值[10]。BNP虽然对心力衰竭的诊断具有重要的意义，但是在诊断过程中，还有一些局限型，当患者伴随有其他系统的疾病如肺炎等，此时患者BNP浓度升高，虽然对诊断心力衰竭具有特异性，但是也不能排除合并其他系统的疾病。当患者经过充分的治疗后，BNP的水平仍见可较高，这是采用BNP浓度诊断，具有一定的局限型，最好和治疗前的水平进行比较，以判断心功能的恢复情况。

表5 舒张性心力衰竭与收缩性心力衰竭患者血浆脑利钠肽及血清尿酸水平的变化（±s）

注：LAD：左心房内径；LVEDD：左室舒张末内径；LVESD：左室收缩末期内径；LVEF：左心室射血分数；LVMI：左室重量指数

舒张性心力衰竭收缩性心力衰竭P值14 16 64.7±11.8 65.9±13.2＞0.05 8/6 10/6＞0.05 45.9±16.6 47.9±14.9＞0.05 51.9±4.3 67.9±8.1＜0.01 33.1±8.1 54.5±10.5＜0.01 64.9±5.6 34.4±7.1＜0.01 140.8±28.3 164.9±31.8＜0.01 339.7±83.3 440.1±117.5＜0.01病种例数年龄（岁，±s）男/女（例）LAD（mm，±s）LEVDD（mm，±s）LEVSD（mm，±s）LVEF（%，±s）LVMI（g/m2，±s）尿酸（μmol/L，±s）

慢性心力衰竭的患者，BNP浓度升高与心血管实践死亡率的增加具有相关性，并且独立与年龄、以往心肌梗死实践、心功能分级、左室射血分数，BNP与先衰患者死亡率的相关性更大。当患者经过充分的治疗，但是仍然保持较高的BNP水平，则预示患者的预后欠佳。另外，BNP还能够作为抗心力衰竭治疗效果的评估指标。在采用利尿剂和血管扩张剂治疗心力衰竭时，患者BNP的浓度能够随着心腔充盈呀的下降而迅速下降。在本次的研究中，心力衰竭患者的BNP水平显著高于正常对照组和无心力衰竭的患者，并且随着心功能分级的增高，BNP的水平越高，而相关性分析结果也显示，BNP与与NYHA分级、LVEDD、LVESD呈正相关，与LVEF呈负相关。而收缩性心力衰竭患者BNP的水平显著高于舒张性心力衰竭的患者，说明心脏收缩功能下降，更能刺激心肌细胞释放BNP入血。

尿酸是嘌呤代谢的终产物，为三氧基嘌呤，其醇式呈弱酸性[11]。各种嘌呤氧化后生成的尿酸随尿排出。因溶解度较小，体内过多时可形成尿路结石或痛风。正常情况下，体内的尿酸大约有1200 mg，每天新生成约600 mg，同时排泄掉600 mg，处于平衡的状态。但如果体内产生过多来不及排泄或者尿酸排泄机制退化，则体内尿酸滞留过多。血中尿酸全部从肾小球滤过，其中98%在近曲小管中段又被分泌到肾小球腔内，然后50%重吸收的尿酸在近曲小管中段又被分泌到肾小管腔内，在近曲小管直段又有40%～44%被重吸收，只有6%～10%尿酸排出。正常人体内尿酸的生成与排泄速度较恒定[12-14]。体液中尿酸含量变化，可以充分反映出人体内代谢、免疫等机能的状况。当患者出现循环衰竭的时候，尿酸产生增加，而排出减少，从而导致血清尿酸升高。当心力衰竭时，黄嘌呤氧化物的量和活性均会明显增加，心力衰竭导致缺氧，ATP分解为腺苷和次黄嘌呤，从而黄嘌呤氧化物的产物增多。慢性心力衰竭的患者存在氧代谢的受损，患者存在低氧血症，无氧代谢增加，糖原的酵解增加。三磷酸腺苷生成减少，而三磷酸腺苷的下降促进腺嘌呤分解为肌苷、次黄嘌呤、黄嘌呤以及尿酸，从而也导致血清尿酸的升高。而心力衰竭患者，肾功能也受到影响，钠水潴留，不利于尿酸的排泄。在本次的研究中，心力衰竭患者的血清尿酸含量显著高于正常对照组和无心力衰竭患者。并且心功能分级越高，患者尿酸水平越高，这与患者心功能下降，缺氧加重导致尿酸生成增加、排泄减少有关。尿酸与NYHA分级、LVEDD、LVESD呈正相关，与LVEF呈负相关。

综上所述，心力衰竭患者血浆BNP和血清尿酸水平显著升高，检测其浓度简单异性，在临床上可用于心力衰竭的诊断和筛查。本研究还存在较多的不足之处，样本较少，结果可能会存在一定的误差。对BNP和尿酸在慢性心力衰竭诊断中作用的深入研究还需要进一步的大样本前瞻性研究。

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