Dynesys治疗退行性腰椎疾病初期疗效分析

陈 宇 毕 擎 章水均

浙江省人民医院骨科，浙江杭州 310014

目前在我国，对于腰椎退行性疾病及腰椎不稳的手术治疗方法，主要为脊柱融合手术。但现在有较多证据证明，在腰部融合术后，患者脊柱的生物力学较之前有所改变，并因此可导致相邻节段的退行性改变加速，再次复发腰椎不稳和椎管狭窄，并存在钉棒系统断裂，假关节的形成等一系列风险。在此背景下，一些专家尝试探索新的有效稳定脊柱的方法，即非融合技术。“动态稳定”或“软稳定”的概念遂提出，并得到了越来越多关注[1]。后路中和固定系统（dynamic neutralization system，Dynesys）[2-3]作为一种腰椎后路动态稳定系统，主要用于治疗腰椎退行性疾病，其弹性固定的设计不仅保留了脊柱的活动功能，同时也减少了邻近节段的载荷传递，为椎间盘病变的修复创造有利条件。本研究对17例使用Dynesy系统内固定治疗腰椎退行性疾病的患者，术后随访6～13个月，取得了比较满意的效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年4月～2012年10月浙江省人民医院骨科因腰腿痛行腰椎后路减压Dynesys内固定术患者17例，所有患者坚持定期随访至少2次，其中男11例，女6例；年龄31～55岁，平均42岁。所有患者中，1例患者诊断为单纯腰椎间盘退变，无腰椎间盘突出及椎管狭窄的影像学改变；4例患者诊断为腰突症髓核摘除术后复发，12例患者诊断为腰突症同时伴有椎管狭窄。 固定节段：L3～4共 3例，L4～5共9例，L5～S1共5例，均为单节段固定，无两节段及以上固定。术后随访6～13个月，平均10个月。术前评估包括病史采集、体格检查、术前辅助检查（腰椎正侧X线，腰椎CT，腰椎 MRI平扫）。术前视觉模拟评分（VAS）（8.4±1.5）分。术前Oswestry功能障碍指数（67±23）%。12例患者选择椎板间开窗减压，同节段Dynesys系统内固定；5例患者选择半椎板切除减压，同节段Dynesys系统内固定。本次调查经医院伦理委员会通过，所有入选患者均被告知相关情况并签署知情同意书。

1.2 手术方法

患者静脉麻醉后，体位取俯卧位，垫高髂棘及胸部以使腹部悬空，以保持腰椎正常生理前凸并避免腹腔受压而导致术中出血过多。术前C型壁X线机常规透视定位病变节段。手术切口取腰椎后正中入路，沿着腰椎棘突顶点作正中线切开，切口较计划手术节段向头端和尾端各延长一个节段长度。将肌肉从棘突上剥离推开。以“人”字棘顶点或上关节突外侧缘与横突上1/3水平线的交点作为进针点[4]，期间必须保证小关节的完好。使用开路椎做椎弓根孔道皮质开口，使用椎弓根探子建立椎弓根螺钉孔道，根据椎体尺寸置入适当长度的椎弓根钉（35、40、45、50、55 mm）。 置入椎弓根钉后C型壁X线机常规透视正侧位确定位置良好，避免进入椎管损伤神经。常规减压，选择椎板部分切除开窗减压或半椎板切除减压，以保证椎管及神经根减压充分为原则。减压完成后，在腰椎自然生理曲度时分别测量两侧螺钉之间的长度，按各自所测长度截取相应的椎间套管。将PET绳索套入聚脂套管和上下椎弓根螺钉之间，末端只需留下约10 mm长功能区。收紧PET绳索，用小螺钉锁牢。最后确定Dynesys安置妥当，检查器械无误后，冲洗伤口，放置引流管，闭合切口。

术后常规应用抗生素与抗血栓药，可加用止痛剂、激素和脱水剂。患者术后24～36 h拔除引流管，如一般情况良好，术后2 d可卧床做下肢康复训练，5 d后在腰围保护下行适当下床活动。佩戴腰围至术后6周。术后1周摄腰椎正侧位X线片及腰椎CT，术后6周、3、6、12个月复查随访时，摄腰椎正侧位X线片和腰椎动力位X线片。

2 结果

手术时间115～194 min，平均144 min。术中失血190～440 mL，平均264 mL。术后均无切口感染，无脊髓神经损伤症状，无脑脊液漏，无内固定物断裂失效征象。所有17例患者全部获得随访，术后随访6～13个月，平均10个月。VAS 疼痛评分（0～10）：术前（8.4±1.5）分；术后（2.7±2.1）分，术后与术前相比有统计学差异（P＜0.05）。Oswestry功能障碍指数：术前（67±23）%，术后（29±19）%，术后与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。对所有患者按照中华医学会腰背痛手术评定标准进行评级：所有术前症状均缓解及消失共11例（优）；术前主要症状和体征改善共5例（良）；患者部分术前症状有显著改善1例（可）。手术有效率达到100%，症状改善优良率达到94%。患者术后1周摄腰椎正侧位X线片及腰椎CT，术后复查随访时摄腰椎X线片，部分仍有腰腿疼痛患者摄腰椎MRI检查。影像学检查显示，固定位置准确，在所有的病例中，无螺钉松动或断裂失效；减压的腰椎稳定，生理曲度基本恢复正常，手术固定节段及其相邻的椎间盘未见进一步退行性改变，未见椎管狭窄改变。

3 典型病例

3.1 典型病例1

患者女，39岁，腰痛伴左下肢麻木1年，加重2月，术前腰椎 MRI提示 L4/5椎间盘突出（见图 1a、1b）。 行 L4～5椎板开窗减压髓核摘除同时行L4～5节段Dynesys内固定术。术后患者恢复良好，术后6周腰痛及左下肢麻木症状完全消失，术后3个月腰椎X线正侧位片提示内固定在位，椎间隙无明显改变（见图1c、d）。

3.2 典型病例2

患者男，55岁，反复腰痛伴右下肢麻木7年，加重1年，术前腰椎MRI提示L4/5椎间盘突出明显，压迫神经（见图2a、2b）。 行 L4～5椎板部分切除减压髓核摘除同时行 L4～5节段Dynesys内固定术。术后患者腰痛症状明显缓解，右下肢麻木较术前改善。术后1周腰椎X线片（图2c、2d）及腰椎CT（图 2e、2f）提示内固定在位，位置良好，L4/5椎间盘突出较前好转。术后6个月腰椎 MRI（图2g、2h）提示 L4/5椎间盘无明显突出，椎间隙无狭窄。

图1 典型病例1患者影像学资料

图2 典型病例2患者影像学资料

4 讨论

4.1 Dynesys的原理及生物力学

Dynesys动态稳定系统是一种经椎弓根固定的动态稳定系统。该系统由国外学者在20世纪90年代初研制[5]，1994年开始正式投入临床使用，目前主要在欧洲各个国家使用广泛。拒统计，截止2012年底，全球使用Dynesys的手术已经超过28 700例，是目前世界上使用数量最多、时间最长的腰椎后路非融合内固定装置。Dynesys由钛合金椎弓根螺钉，合成聚酯的套管及聚对苯二甲酸乙酯（PET）绳索构成，通过使用套管、绳索将椎弓根螺钉固定连接，使整个连接结构没有任何金属构件。Dynesys系统重新恢复了脊柱的序列和稳定，抑制了相应节段之间的过度活动。脊柱的载荷平均分配到了Dynesy系统和患者的脊柱节段，在活动时避免了常规融合手术造成的应力集中。Dynesys的椎弓根螺钉与用于融合的椎弓根钉相比，其螺纹更深，能与椎体更牢固的结合，能给予极强的把持力，避免在椎体活动过程中出现松动失效。固定在椎弓根钉之间的套管在脊柱背伸时起到支撑作用，保证相应椎体间的距离，补充了小关节突关节的作用。Dynesys的绳索连接了套管与椎弓根螺钉，本身的活动性保证了脊柱正常的屈曲运动，起到了补充脊柱后柱韧带（棘上韧带、棘间韧带和黄韧带）的作用。在钉子和套管绳索结构中的动力性“推-拉”关系使关节保持稳定，维持椎体于正常位置。该系统减少了椎体间活动，使其更符合生理特性，减少了屈曲、旋转、剪切的力量，在整体上减少了椎间盘承受的载荷。

4.2 Dynesys使用的适应征及禁忌征

Dynesys目前主要用于保守治疗失败的腰腿痛患者[6]。对于有腰椎不稳的腰突症或腰椎退行性改变的患者，或者需行较多椎板切除减压的椎管狭窄患者，使用Dynesys可达到良好的治疗效果[7]。推荐的适应征中，笔者认为需要引起重视的是：①所有使用对象必须是已发育成熟的脊椎；②对于椎体滑移患者，其滑脱必须小于Ⅱ度，并为单纯向前滑移；③对于需全椎板减压，减压范围累及小关节突的椎管狭窄患者，脊柱不稳较严重，使用Dynesys需谨慎；④对于腰突症髓核摘除术后复发患者及融合术后邻近节段退行性改变的患者，Dynesys是较好的选择[2]。

对于Dynesys使用的禁忌征，主要包含以下方面：①患有严重的骨质疏松症的患者；②Ⅱ度以上的椎体滑移的患者；③较严重的脊柱侧弯的患者（Cobb角＞10°）④病变范围局限在一侧，手术方案为行单侧内固定的患者；⑤除腰椎外的其他椎体病变的患者；⑥新鲜骨折脱位，近期或现存感染，手术节段有骨肿瘤的患者；⑦既往行腰椎融合，融合节段复发的患者；⑧椎弓根钉安装困难的患者[8]。

4.3 Dynesys固定的治疗效果

临床上对合适的动态固定的要求是：能在恢复节段间正常的活动度的同时，充分保证脊柱的稳定。Dynesys系统内固定作为目前最成熟的腰椎非融合内固定装置，其临床效果明显。国外曾有研究，对25例使用了Dynesys治疗的患者的临床疗效进行为期2年的随访调查[9]。结果显示，Dynesys治疗组的治疗效果与行腰椎融合手术组相比无统计学差异，并且对于年龄相对较大患者，其并发症更少，Dynesys固定系统保留了部分腰椎的活动度，防止临近节段的退变加速。Putzier等[7]对单纯髓核摘除组与加用Dynesys固定组进行了34个月的随访研究，发现加用Dynesys固定组临床效果优于单纯髓核摘除组。两组患者术后3个月其VAS评分及Oswestry功能障碍指数均明显改善，但单纯髓核摘除组部分患者在随访过程中出现了椎间隙狭窄，腰椎间盘突出症复发，临近节段退变等改变。而固定组未出现上述改变，且螺钉位置良好，未出现松动断裂失效。Schmoelz等[10]通过6例取自尸体的腰椎在体外对Dynesys进行了对照研究。他观察了正常脊柱组，中间节段骨折脊柱组，Dynesys固定脊柱组及坚强内固定脊柱组在静止及运动时的椎体间载荷的区别。通过实验结果，笔者发现传统钉-棒系统固定和Dynesys动态固定比较，其脊柱在活动和静止时的稳定性无统计学差异。同时，还发现传统钉-棒系统固定组和Dynesys固定脊柱组均能较好的降低椎体间载荷，与非内固定组相比有显著性差异。因此，笔者认为Dynesys在保证椎体间活动度，减少椎体间载荷的同时，其在维持椎体稳定性的效果上与传统钉-棒固定系统作用相当。另一项研究表明，Dynesys对椎体活动度的保留上明显优于传统非弹性内固定，同时其椎弓根螺钉的牢靠程度与传统坚强内固定相当[11]。Yu等[12]通过对使用Dynesys固定及传统融合内固定的病例进行了3年的随访对照研究。研究结果表明，两组患者的腰椎活动度均有一定程度上的减少，但融合组的活动度丢失更多。在疼痛缓解方面，两组患者术后腰腿疼痛均得到明显缓解，但Dynesys组的疼痛改善更明显，两者有统计学差异。

本研究中，患者的术后VAS评分及Oswestry功能障碍指数均明显改善，临床症状缓解明显，术后各时间段的椎间隙高度无明显变化，未见椎间隙狭窄和邻近节段退变，手术近期疗效显著。认为椎间隙高度能够保持无明显改变是因为BET套管在两椎弓根螺钉间起到了支撑作用，与融合相比，患者固定椎体的活动度得到一定程度的保留，这有利于减少相邻节段的椎间盘负荷，同时也为以后再次手术翻修提供了可能[13-15]。

综上所述，非融合技术的出现，给我们在临床上治疗腰椎疾病带来了更多的选择。Dynesys作为新兴的非融合技术，近期疗效显著。与融合技术相比，Dynese在改善脊柱不稳的同时，保留了椎体间的活动度，并可避免刚性固定带来的假关节形成及相邻节段的加速退变。目前，Dynesys在我国仍处于初期阶段，远期疗效的评估仍待进一步研究。

[1]郝永宏，邓树才.腰椎非融合技术[J].中华骨科杂志，2008，28：596-597.

[2]Schwarzcnbach O，Berlcmann U，Stoll TM，et al.Posterior dynamic stabilizztion systems：DYNESYS [J].Orthop Clin North Am，2005，36（3）：363-372.

[3]Stoll TM，Dubois G，Schwarzcnbach O.The dynamic neutralization system for the spine：a multi-center study of a novel non-fusion system[J].Eur spine J，2002，11（2）：170-178.

[4]Gaines RW.The use of pedical-screw internal fixation for the operative treatment of spinal disorders[J].J Bone Joint Surg Am，2000，82（10）：1458-1476.

[5]Cienciala J，Chaloupka R，Repko M，et al.Dynamic neutralization using the Dynesys system for treatment of degenerative disc disease of the lumbar spine[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2010，77（3）：203-208.

[6]Freudiger S，Dubois G，Lorrain M.Dynamic nrutralization of the lumbar spine confirmed on a new lumbar spine simulator in vitro[J].Arch Orthp Trauma Surg，1999，119（3-4）：127-132.

[7]Putzier M，Schneider SV，Funk J，et al.Application of a dynamic pedicle screw system （DYNESYS）for lumbar segmental degenerations-comparison of clinical and radiological results for different indications[J].Z Orthop Ihre Grenzgeb，2004，142（2）：166-173.

[8]Sengupta DK，Mulholl RC.Fulcrum assisted soft stabilization system：a new concept in the surgical treatment of degenerative low back pain[J].Spine，2005，30（9）：1019-1029.

[9]谭荣，邹德威.世界脊柱非融合功能重建学会第七届年会会议纪要[J].中国脊柱脊髓杂志，2007，17（7）：555-556.

[10]Schmoelz W，Huber JF，Nydegger T，et al.Dynamic stabilization of the lumbar spine and its effects on adjacent segment：an in vitro experiment[J].J Spinal Disord Tech，2003，16（4）：418-423

[11]Schmoelz W，Erhart S，Unger S，et al.Biomechanical evaluation of a posterior non-fusion instrumentation of lumbar spine[J].Eur Spine，2011，21（5）：939-945.

[12]Yu SW，Yen CY，Wu CH，et al.Radiographic and clinical results of posterior dynamic stabilization for the treatment of multisegment degenerative disc disease with a minimum follow-up of 3 years[J].Arch Orthop Trauma Surg，2012，132（5）：583-589.

[13]邹凤娥，卢书文，王青松，等.胸腰椎骨折钉棒内固定术患者围手术期的康复护理路径[J].现代医院，2012，12（7）：112-114.

[14]伦保国，梁学，陈长青，等.通用型脊柱内固定系统在胸腰椎骨折治疗中的应用[J].解放军医药杂志，2011，23（2）：23-25.

[15]刘大鹏，张永兴，张海涛，等.椎弓根螺钉内固定术治疗复发性腰椎间盘突出症临床观察[J].解放军医药杂志，2012，24（10）：12-15.