等待至少一次宫缩自然娩肩法预防肩难产和新生儿产伤的效果观察

王灿辉 张宏玉 鞠丽红 曹月华

1.广东省深圳市龙华新区人民医院妇产科，广东深圳 518109；2.海南医学院护理系，海南海口 571101

新生儿产伤的预防一直是产科的研究重点，其中锁骨骨折和臂从神经损伤作为新生儿产伤中较为常见的类型，对其预防的研究则相对较多。国内外的研究一致认为胎儿过道是新生儿产伤发生的重要原因，而肩难产则是与之相关的重要因素，因此对于肩难产与新生儿产伤的预防应尤其重视分娩方式的选择。本文就等待至少一次宫缩自然娩肩法在预防肩难产及新生儿产伤中的效果进行观察，观察结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1～12月于深圳市龙华新区人民医院（以下简称“我院”）采用自然分娩法进行分娩的5330例产妇为对照组，另以2010年1～12月于我院采用等待至少一次宫缩自然娩肩法进行分娩的5014例产妇为观察组。对照组的5330例产妇中，年龄20～42 岁，平均（26.83±5.52）岁，孕龄 36.8～41.6 周，平均（39.92±1.01）周，其中初产妇 4878 例，经产妇 452 例；新生儿体重：＜3000 g者 1412例，3000～4000 g者3298例，＞4000 g者620例；妊娠期并发症：妊娠高血压综合征102例，妊娠期糖尿病53例。观察组的5014 例产妇中，年龄 20～43 岁，平均年龄（26.84±5.50）岁，孕龄 36.9～41.7 周，平均（39.93±0.99）周，其中初产妇4706例，经产妇308例；新生儿体重：＜3000 g者1376例，3000～4000 g者 3149例，＞ 4000 g者489例；妊娠期并发症：妊娠高血压综合征98例，妊娠期糖尿病50例。两组产妇年龄、孕龄、经初产妇比例及新生儿体重、妊娠期并发症情况相比，差异均无统计学意义（均 P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组以常规自然分娩法进行分娩，胎头娩出后，助产人员清理呼吸道后，立即嘱产妇向下屏气用力，牵拉出肩，如出现胎头“缩龟症”立即在拉肩同时于耻骨上加压，或应用其他处理肩难产的方法，由值班医师决定。观察组以等待至少一次宫缩自然娩肩法进行分娩，当胎头仰伸娩出后，首先检查有无脐带绕颈，如没有或可以推下肩部，先清理呼吸道，等待胎头自然完成复位，胎肩自然完成外旋转，这大概需要1～2次宫缩的时间，让胎肩自然娩出。如遇胎儿过大，出现“龟缩症”时，采取让产妇改变体位，抬高臀部离开床面，即McRoberts手法，如果不成功，迅速转为跪趴俯卧位，再评估胎儿情况，决定是否启动肩难产处理程序。然后将两组中不同新生儿体重者、经或初产妇的产伤发生率、Apgar评分、新生儿行为神经评分进行比较。

1.3 评价标准

①Apgar评分：评分标准包括皮肤颜色、心搏、肌张力、呼吸及反射五个方面，总分最高为10分，最低为 0 分，8～10 分为正常，4～7 分为轻度窒息，0～3 分为重度窒息。②新生儿行为神经评分：主要涉及新生儿的肌张力、行为能力、反射及一般情况评估等方面的评估，以总分在35～40分表示正常，0～34分表示异常，为神经行为异常高危者。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同新生儿体重者、经或初产妇的产伤发生率比较

观察组中不同新生儿体重者、经或初产妇的产伤发生率均低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2.2 两组新生儿Apgar评分及新生儿行为神经评分比较

观察组的Apgar评分总窒息发生率及新生儿行为神经评分异常率均略低于对照组，但两组间差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。见表2。

表1 两组中不同新生儿体重者、经或初产妇的产伤发生率比较[n（%）]

3 讨论

新生儿锁骨骨折和臂从神经损伤（neonatal brachial plexus palsy，NBPP）是产伤中发生率较高的两种疾病，有文献报道其在活产儿中的发生率为2‰～7‰[1]，国内何尧[2]报道，年间肩难产发生率0.33%，其中锁骨骨折和臂从神经损伤各8例，占9.52%。Gherman等[3]归纳了3篇文献资料涉及肩难产的NBPP发生率为21%。学者们一致认同胎儿过重是NBPP发生的一项重要危险因素[4-5]，出生体重大于4500 g的与体重＜3500 g的相比，发生NBPP的危险性增加45倍[6]。

表2 两组新生儿Apgar评分、新生儿行为神经评分比较[n（%）]

专家指出，操作不当可能是导致肩难产和产伤的原因，强调在处理肩难产时，不宜在宫底加压，以免胎前肩嵌顿于耻骨联合处，也可避免胎儿前肩与耻骨联合处撞击而致锁骨骨折[7]。早在1997年，就有助产专家强调，所有的阴道分娩都要严格执行等待至少一次宫缩自然娩肩的原则（waiting for a contraction after the head in all vaginal deliveries），研究表明仅此一项简单措施的实施，就使肩难产的发生率明显下降，并显示出更好的母儿结局[8]。我国妇产科学教材中，没有强调胎头娩出后，等待娩肩的原则和等待的具体时间，而是在清理呼吸道后，压前肩娩出肩部[1]，在临床实践中，如果没有认真的评估和耐心的等待，可能胎肩还在自然的旋转和下降过程中，助产者便开始进行牵拉，这样反而可能增加肩难产和产伤的发生。引起新生儿产伤的危险因素包括巨大儿、孕前及孕期超重及体重增加过多、母亲身材矮小、分娩方式、胎儿娩出方位、骨盆解剖异常等因素，持续枕后位、持续枕横位、臀位分娩及肩难产是导致新生儿产伤的危险因素[9]。但在临床操作中，人为的过早牵拉可能是导致肩难产和产伤的一个危险因素，或者是更重要的一个因素，长期以来没有引起重视。

3.1 等待还是牵拉：娩肩方式

就我院妇产科的实际情况，原来在平卧位接产，没有强调要等待，助产人员在胎头娩出后，就紧急娩前肩，用力牵拉，压迫胎儿肩部，强拉胎头娩出至骨盆出口，易造成锁骨骨折。从2010年1月我院开展新助产法后，新生儿锁骨骨折明显减少，优点在于：胎头娩出后，胎儿处于头低足高位，在重力的作用下羊水易流出口腔及鼻腔，气道清理的时间一般需要1～2 min，等待下阵宫缩，在此时间胎儿双肩进入骨盆入口横径，胎肩在骨盆中下降及内旋转，在宫缩时自然娩出。

世界卫生组织的分娩指南指出胎头娩出后，要至少等待1～2 min，等待下一次宫缩，使胎肩自然娩出。肩难产是产程急症，由于肩难产是一个临床诊断，没有确切的客观指标，主要是根据临床人员的经验进行判断，故存在较多误差。在临床执行中，第一步的评估至关重要，如果没有认真的评估和耐心的等待，可能胎肩还在自然的旋转过程中，助产者就过早的进行了胎肩的牵拉，这样反而增加肩难产和产伤的发生。

3.2 等待的时间问题

胎头娩出后多长时间娩肩，要不要牵拉，主要的担忧来自随时间的延长，会不会造成胎儿缺氧。研究发现，脐动脉血pH值能直接揭示窒息的病理生理本质和反映缺氧严重程度[10]，胎头娩出后，脐动脉血的pH值每分钟下降0.14，据此估算，头到肩娩出时间为4 min是安全的时间段[11]。但也有研究发现，＜8 min的头到肩娩出时间是安全的，并没有使脐动脉血的pH值降至低于7.24的危险水平[12]。最近一项研究中，Locatelli等[13]观察了789例阴道分娩头到躯干娩出时间为（88±61）s，同时在观察比较了等待娩肩法对新生儿脐带血pH值的影响时发现脐带血pH值和第二产程胎心变化呈相关性，而与胎头娩出后娩肩时间无关，研究结果不支持在胎头娩出后迅速娩肩，支持等待至少一次宫缩，在宫缩时娩肩（Two Steps，两步法）。

从实际资料中可以发现，实施前后的资料是根据新生儿产伤才诊断为肩难产的，所以产伤与肩难产发生率是相同的，但当有些娩出的时候并没有诊断是肩难产，在发现了产伤后，就推断为肩难产，这提示当时的娩肩的时间并没有超过1 min，而过快的牵拉是造成产伤的重要因素。另外，本资料中实施前后会阴侧切率下降，同时产伤发生率也下降，提示，会阴侧切不是预防产伤的保护因素。实施前后的新生儿窒息情况没有变化，支持等待娩肩不会增加新生儿缺氧危险。

以上方法失败后，可用Zavanell法将胎儿复位后紧急行剖腹产，我院有1例进行了紧急剖宫产，全麻后还原胎头，胎儿娩出后无窒息和产伤。新生儿锁骨骨折，在护理上要求细心，制动减少患侧活动，一般两周后可痊愈，预后良好。

本文中对采用等待至少一次宫缩自然娩肩法前后的产伤发生率进行比较，结果显示等待至少一次宫缩自然娩肩法较大幅度降低了产伤发生率，同时其未增减新生儿窒息及其他损伤，说明此方法效果较佳。

综上所述，笔者认为等待至少一次宫缩自然娩肩法在预防肩难产及新生儿产伤中的效果较好，且未增加新生儿窒息率及其他不良情况发生率，临床应用价值较高。

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