高血压合并糖尿病患者内皮功能、血流参数、内中膜厚度与动脉硬化的关系

徐秀梅 穆玉明 翟 虹 (新疆医科大学第一附属医院超声医学中心，新疆 乌鲁木齐 830054)

大量文献报道〔1〕，糖尿病(DM)是动脉硬化的危险因素之一，下肢动脉粥样硬化也是糖尿病最大的并发症，DM引起血管病变的发病机制与高血糖、胰岛素抵抗、脂代谢异常、凝血机制异常、内皮损伤和功能异常以及炎症等密切相关。高血压是动脉粥样硬化另一个危险因素，血管内皮依赖性舒张功能(FMD)障碍是高血压形成的主要机制和发病环节之一。以往文献对于单纯DM和高血压对下肢动脉粥样硬化影响有诸多报道〔2，3〕。本研究旨在探讨T2DM合并高血压对下肢动脉粥样硬化的形态学和血流动力学影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 新疆医科大学附属中医院内分泌及高血压科在2009年1月至2011年12月确诊为T2DM的患者160例，其中单纯T2DM的患者80例(B组)，男36例，女44例，年龄35～74〔平均(56.52±6.43)〕岁。合并高血压的患者80例(C组)，男42例，女38例，年龄39～78〔平均(60.26±7.65)〕岁。另选取其他科室无DM及高血压的患者80名作为对照组(A组)，男46例，女34例，年龄30～82〔平均(53.54±5.58)〕岁。

1.2 纳入标准 所有T2DM及高血压的诊断标准均符合1999年世界卫生组织(WHO)制定的诊断标准，高血压:收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。

1.3 仪器 美国ATL HDI 5000彩色多普勒超声仪，浅表宽频探头，探头频率:L12～5 MHz，测量时脉冲多普勒取样容积置于动脉中央，声束与血流方向夹角＜60°。

1.4 检查人员 整个实验均由1名工作5年以上有丰富血管疾病检查经验的医师完成，严格按照统一诊断标准完成检查。

1.5 检查方法 所有患者取仰卧位，下肢稍外展，暴露股动脉(CFA)、腘动脉(PA)、胫前动脉(ATA)、胫后动脉(PTA)，由CFA起始部由近及远完整、不间断地顺序、连续观察动脉管腔二维超声图像，了解动脉管径、内-中膜厚度(IMT)、管壁有无斑块形成、管腔的狭窄程度及血流动力学情况，明确动脉粥样硬化的程度、斑块形成的部位、大小，观察管腔内血流信号充盈是否完整，对发生斑块及闭塞者进行准确超声测量，狭窄率的测量和分级:狭窄程度分级按以下标准〔4〕:0级:无狭窄;Ⅰ级:狭窄1% ～50%为轻度狭窄;Ⅱ级:狭窄51% ～74%为中度狭窄;Ⅲ级:狭窄75% ～99%为重度狭窄;Ⅳ级:闭塞，无血流显示。

1.6 FMD测定 首先在静息状态下测定CFA(分叉前1 cm)、PA、ATA、PTA的内径(D0)然后将血压计袖带缚于前臂然后充气加压至300 mmHg，持续5 min后放气，放气后60～70 s再次测量 CFA(分叉前1 cm)、PA、ATA、PTA 的内径(D1)，FMD%=(D1－D0)/D0×100%。

1.7 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行t和χ2检验。

2 结果

2.1 各组下肢动脉斑块检出率比较 与A组比较，B组和C组动脉斑块检出率均增加(P＜0.05)。与B组比较，C组增加显著(P＜0.05)。C组中ATA斑块发生率明显高于其他动脉(P＜0.05)。见表1。

表1 三组下肢动脉斑块检出率比较〔n(%)，n=80〕

2.2 各组下肢动脉动脉血管狭窄率比较 与A组比较，B组和C组下肢动脉狭窄率明显增加(P＜0.05)。ATAⅢ、Ⅳ级血管狭窄率明显高于其他动脉。A组狭窄多是Ⅰ级的轻度狭窄，而B组和C组狭窄多集中在Ⅱ级、Ⅲ级的中、重度狭窄，尤其C组动脉Ⅳ级重度狭窄例数明显增多。见表2。

2.3 各组下肢动脉血流动力学指标比较 与A组比较，B组及C组各动脉IMT、RI均增加，血流峰速Vmax减低，以C组显著(P＜0.05)。ATA IMT、血流峰速Vmax、RI与其他动脉指标比较，差异有统计学意义。见表3。

2.4 各组下肢动脉内皮功能比较 与A组比较，B组及C组内皮功能明显降低(P＜0.05)，以C组显著。下肢各动脉间比较，ATA内皮功能指标较其他动脉下降显著(P＜0.05)。见表4。

表2 三组下肢动脉血管狭窄率比较〔n(%)〕

表3 各组下肢各动脉血流动力学指标比较(±s ，n=80)

表3 各组下肢各动脉血流动力学指标比较(±s ，n=80)

A组IMT(mm) Vmax(cm/s)RI B组IMT(mm) Vmax(cm/s)RI C组IMT(mm) Vmax(cm/s)RI CFA 0.81±0.32 76.2±22.1 0.79±0.18 0.94±0.541)73.4±19.71)0.86±0.211)1.01±0.361)68.3±27.51)0.89±0.141)PA 0.67±0.23 65.8±18.6 0.88±0.16 0.79±0.811)60.7±23.11)0.95±0.131)0.87±0.511)58.6±22.41)0.99±0.181)ATA 0.45±0.18 47.4±17.9 0.96±0.13 0.58±0.441)42.4±21.41)2)1.02±0.171)2)0.65±0.221)2)40.6±15.91)2)1.06±0.151)2)PTA 0.37±0.15 58.3±15.5 0.99±0.19 0.49±0.161)52.6±18.31)1.06±0.241)0.55±0.191)49.7±19.61)1.08±0.211)

表4 各组内皮功能比较(±s，n=80)

表4 各组内皮功能比较(±s，n=80)

与A组比较:1)P＜0.05;与B组比较:2)P＜0.05;组间比较:3)P＜0.05

A组D0(mm) D1(mm) FMD(%)B组D0(mm) D1(mm) FMD(%)C组D0(mm) D1(mm) FMD(%)CFA 7.31±0.57 7.81±0.58 11.68±3.32 7.02±0.67 7.25±0.61 3.47±2.561) 6.78±0.53 6.99±0.66 3.19±1.551)2)PA 5.80±0.72 6.34±0.44 9.87±1.94 5.58±0.81 5.75±0.32 3.14±1.211) 5.25±0.46 5.40±0.83 2.95±0.891)2)ATA 3.28±0.25 3.56±0.27 8.79±1.33 3.12±0.19 3.21±0.75 2.98±0.931)2)2.97±0.71 3.05±0.42 2.79±0.521)2)3)PTA 3.13±0.37 3.38±0.19 8.03±1.02 3.05±0.13 3.12±0.43 2.39±0.671) 2.81±0.34 2.87±0.18 2.23±0.341)2)

3 讨论

动脉粥样硬化是一种多种危险因素共同作用下发生的疾病〔5〕。DM是一种以高血糖为主要表现的慢性代谢性疾病〔6〕，高血糖能促进血管粥样硬化改变，超声改变主要是IMT增加，管腔狭窄，管壁顺应性降低，血管内膜不规则的粥样硬化斑块形成，致管腔进一步狭窄〔7〕。本研究结果与文献报道基本一致〔8〕。但本研究同时发现，DM合并高血压后，下肢动脉斑块检出率及动脉狭窄发生率进一步增加，动脉IMT进一步增厚，动脉血流阻力指数进一步升高。原因可能是DM合并高血压后相互作用的结果。DM患者在长期的高血糖作用下，血管壁上的蛋白质、氨基酸发生的非酶糖化以及糖化产物的生成，使血管壁的结构蛋白发生了变化，主要病理改变表现为动脉局部内膜损坏，形成内膜不规则增厚，动脉粥样硬化斑块形成〔9〕。但同时在胰岛素抵抗时，血脂蛋白脂酶活性下降、高血脂促使动脉粥样硬化、血压升高，而且胰岛素及胰岛素样生长因子影响内皮细胞中的蛋白激酶C水平而增加血管阻力，使小动脉平滑肌增生，内膜增厚，并促进血压进一步升高，动脉粥样硬化加重。

ATA、PTA管腔内径相对较细，走行迂曲，血流速度较慢，内膜增厚及管腔内硬化斑块常呈粟粒样弥漫性向管腔内突出，更易导致管腔狭窄或闭塞〔10〕。表明DM合并高血压后对下肢小动脉的损伤更严重和广泛。动脉的弹性功能主要通过血管内皮细胞产生，内皮细胞分泌的多种血管活性物质对维持血管壁的张力，血液的流动具有重要作用。文献报道〔11〕DM可以损伤内皮细胞从而降低动脉弹性功能，使得动脉僵硬，顺应性下降。而本研究结果显示，DM合并高血压后动脉弹性功能损伤进一步加重。DM患者由于多种因素作用可以导致血管壁结构受损及内皮功能障碍，使内皮衍生舒张因子的生成和释放减少，从而使血管舒张功能受损，导致动脉粥样硬化和小动脉闭塞〔12〕，而高血压收缩压反应使血流对血管壁有切应力，加之高血压状态下血管痉挛收缩引起内皮细胞缺血、缺氧，进一步加重了内皮功能的损害，并刺激内皮细胞分泌，导致内皮功能紊乱，引起以内皮依赖性舒张反应减弱，血压越高动脉壁弹性减退越明显，血管内膜损害越严重，动脉粥样硬化的程度越重〔13〕。彩色多普勒超声可以准确地显示动脉管壁、内-中膜、斑块，而且能够实时、动态地提供血流动力学方面的信息〔14〕。

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