非体外循环和体外循环冠状动脉旁路移植术的临床应用体会

陈有东

冠状动脉旁路移植术( CABG) 是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病十分有效的手段之一［1］。目前常规方法是在体外循环心脏停跳下施行CABG(CCABG),但由于体外循环自身存在一定的缺陷,故近年来国内外相继开展了非体外循环心脏跳动下施行CABG(OPCABG)。两种方法孰优孰劣, 还存在争议,本研究对OPCABG与CCABG的临床疗效作了比较, 现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 现将本科2005年6月～2012年12月共120例需行CABG患者随机分成2组, OPCABG组(n=60例)和CCABG组(n=60例), 两组患者术前的情况,包括性别、年龄、术前心梗史、糖尿病、高血压病史等无差别,见表1。

表1 两组术前资料

1.2 手术方法 OPCABG组：气管内插管静脉复合麻醉。静脉内使用肝素100～200 U/kg,保持激活凝血时间(ACT)在250～300 s。左乳内动脉与左前降支吻合, 大隐静脉行单支或序贯与其他冠脉动脉远端吻合。

CCABG组：全身麻醉,气管内插管, 胸骨正中切口,常规取带蒂左乳内动脉及取下肢大隐静脉备用。静脉使用肝素400 U/kg, 保持ACT在750 s以上。常规升主动脉插管及右心房插腔房管,建立体外循环(CPB),在浅低温心脏停搏下完成远端血管的吻合(吻合顺序:回旋支各分支→对角支→右冠状动脉或后降支→前降支),吻合完成, 开放升主动脉, 心脏复跳后, 升主动脉上侧壁钳, 作桥静脉血管与升主动脉近端吻合。

1.3 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件进行统计处理,所有数据均以均数±标准差(±s)表示, 计量资料采用t检验, 计数资料比较χ2检验, P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

CCABG组的移植血管数与OPCAB组无明显差异；OPCABG组外科住院时间较CCABG组短,住院费用较低；术后 CCABG 组辅助呼吸时间、ICU停留时间和并发症的发生率均较OPCABG 组高(P<0.05) 。OPCAB组无手术死亡,CCABG组死亡1例(P＞0.05)。见表2。

表2 两组术后临床资料比较

3 讨论

从本研究结果可以得知,CCABG和OPCABG在移植血管支数、死亡率等指标上均无明显差异,说明这两种均是比较安全、有效的方法。CCABG的优点体现在: 给外科医生创造了无血的、静止的视野, 有利于进行冠状动脉的精细吻合。然而体外循环心脏停跳使心脏经历了缺血-再灌注过程, 导致全身炎症反应及多脏器功能损害；主动脉的阻断和开放不可避免的造成心肌缺血再灌注损伤,引起心肌顿抑、心律失常和内皮细胞功能障碍,最终加速心肌细胞坏死。尤其是老年人体外循环下手术, 围术期容易产生心、肺、肾损害和神经认知功能障碍［2,3］。

但由于CCABG应用体外循环,在术后呼吸辅助时间、并发症、术后ICU停留时间和术后住院时间、住院费用等指标上存在显著的差异。OPCABG 避免了体外循环, 减轻了机体的体液和细胞免疫反应, 不会发生无氧代谢、缺血-再灌注损伤、全身炎症反应综合征等引起的器官功能损害［4］。研究表明OPCABG更适用于：伴高血压脑病、脑卒中、糖尿病患者；慢性肝、肾功能不全患者；高龄(年龄>70岁)、心肌损害严重、左室收缩功能严重低下的患者。但是目前对此适应证的掌握不同单位和个人存在很大差异,并随着经验的积累有所变化。

虽然OPCABG与CCABG虽有一定的优势,但它仍不能替代传统的CCABG。在选择冠脉搭桥手术方式时,应严格掌握适应证, 在实施此种手术同时应作体外循环准备。OPCAB外科手术操作是影响循环系统稳定的最重要的因素, 心脏对于循环波动的反应有时难以预测。手术中一旦患者发生血流动力学严重不稳定、直视下心肌收缩不满意、心电图出现明显心肌缺血表现、用药物难以逆转的低血压、严重心律失常等, 应及时建立体外循环, 及早减轻心脏负荷, 恢复心肌供血决定最佳手术方式,才能为患者争取到最好的治疗效果。

［1］Porat E, Sharony R, Ivry S,et al.Hemodynamic and right heart support during vertical displacement of the beating heart.Ann Thorac Surg,2000,69(4):1188-1191.

［2］Bainbridge D, Martin J, Cheng D.Off pump coronary artery bypass graft surgery versus conventional coronary artery bypass graft surger-y: a systematic review of the literature.Semin Cardiothorac VascAnesth, 2005, 9(1):105-111.

［3］曹莉, 李琴, 毕齐.70 岁以上脑卒中患者冠状动脉旁路移植术后转归分析.心肺血管病杂志, 2011, 30(3):219-221

［4］邱志兵, 陈鑫, 徐明.非体外循环冠状动脉旁路移植术153例体会．临床外科杂志, 2004, 12(10):618-619.