十二指肠镜治疗胆总管结石后复发因素分析

张 勇，翁 敏，陈虹彬，郑淑梅，徐 辉，曾维政，蒋明德

成都军区总医院消化内科全军肝病诊治中心，四川 成都 610083

胆总管结石是我国居民的常见病和多发病。随着内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)及其相关内镜微创器械的进步，胆总管结石绝大多数可经内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)及内镜下机械碎石(endoscopic mechanical lithotripsy，EML)、取石技术完成，成为治疗胆总管结石的首选方法。但术后仍有4% ～24%的患者复发［1］，其复发的原因尚未完全清楚。本研究对成都军区总医院消化内科经十二指肠镜取石患者进行长期随访，分析胆总管结石复发的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2004年1月－2008年5月成都军区总医院消化内科资料完整采用 EST及内镜下碎石/取石术治疗的胆总管结石526例，男269例，女257 例，年龄15～92岁，平均年龄(52.4±16.2)岁，65岁以上老年患者占24.0%(126/526)。原发性胆总管结石154例，胆囊结石伴胆总管结石267例，胆囊切除术后或胆道手术后胆总管残留或复发结石105例。胆总管多发结石335例，单发结石191例，其中壶腹部结石嵌顿39例。十二指肠乳头旁憩室102例。475例1次取尽结石，51例2～3次取尽结石。EML 89例，内镜下乳头气囊扩张术(EPBD)20例。合并肥胖65例、高脂血症57例、糖尿病47例。所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 方法 按逆行胰胆管造影常规操作方法，进镜后注意观察十二指肠乳头形态、开口及憩室情况，寻及胆总管末端开口插入造影导管或切开刀注入造影剂，明确胆总管结石数量、大小和胆总管末端走向。根据结石大小及乳头形态决定EST长度或行EPBD。所谓大切开术是指切开长度到达乳头口侧隆起，对于＞1.5 cm的结石一般行大切开;中小切开指切口直径小于乳头口侧隆起的1/2～1/3，一般切开长度为0.5～1.0 cm。对乳头结石嵌顿或插管失败的患者用针状刀行乳头括约肌切开，酌情使用弓形切开刀扩大切口。需行EML者先机械碎石再用取石网篮取石。泥沙样结石或碎石后取石网篮难以取尽的小结石用取石球囊取石;对1次取净结石有困难者放置鼻胆引流管(ENBD)后择期2次取石。伴黄疸、胆道感染、操作不顺利(手术时间＞30 min)及EML治疗者留置鼻胆引流管。

根据X线片或MRCP记录结石数量，测量结石最大径，多发结石以最大结石为准。结石完全清除判定标准:根据取石结束时球囊导管检查，术后通过鼻胆管造影和腹部超声确认。结石复发判定标准:结石清除3个月以上，MRCP或ERCP证实再发胆总管结石。

1.3 统计学分析 所有数据均采用SPSS 15.0软件包处理，计数资料描述采用百分比表示，胆总管结石复发与危险因素之间的关系分析采用Logistic回归方法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

526例患者中506例行EST，占96.2%，大切开、中小切开分别为158例、348例，20例行EPBD。51例因插管失败采用针状刀行乳头括约肌切开，占9.7%。89例行 EML，占16.9%。378例术后放置鼻胆引流管，占71.9%。术后并发症为5.3%(28/526)，出血8例，急性轻型胰腺炎13例，重症胰腺炎1例，急性胆管炎5例，结石嵌顿1例。526例患者随访32～72个月，平均(46.3 ±11.5)个月，65 例(12.4%)胆总管结石复发，59例复发1次，6例复发2次，复发时间7～71个月，平均(31.2±8.5)个月。Logistic回归分析显示老年患者(年龄＞65岁)、合并胆囊结石、胆总管扩张(直径＞1.5 cm)、十二指肠乳头大切开、十二指肠乳头旁憩室与胆总管结石复发相关，多次内镜下取石、机械碎石、多发性结石、结石大小与胆总管结石复发无关，EPBD的患者胆总管结石复发率低于行EST的患者(5%vs 12.9%)，但无统计学差异(见表1)。

3 讨论

经ERCP治疗的胆总管结石因具有安全、有效、经济、并发症少、痛苦少及恢复快等优点，成为治疗胆总管结石的首选方法。术后远期并发症特别是结石复发仍不少见。由于临床上对内镜下取石后长期随访观察及数据收集较为困难，目前关于术后结石复发因素相关报道较少，且结论不尽一致。

我们的数据显示年龄＞65岁是胆总管结石复发的危险因素。其可能的因素:(1)老年患者伴有胃黏膜萎缩、胃酸缺乏→细菌的天然屏障作用降低→十二指肠细菌增多→EST后十二指肠－胆道逆行感染增加。(2)老年患者常伴有代谢综合征(如体质指数增加、脂质代谢障碍)，易并发胆固醇结石。(3)随着年龄增长，胆管壁的弹力纤维老化，管壁的张力下降［2-3］，因而有可能出现生理性或非梗阻性扩张以及胆道动力障碍，导致胆汁淤积。我们的数据显示乳头旁憩室与胆总管结石复发相关，目前国内外有类似研究［4-5］报道。2010年丁国亁等［4］报道内镜治疗后8年憩室组CBD复发率为26.32%，对照组为9.4%(P ＜0.01)。其原因可能为:憩室压迫乳头，同时憩室易引起乳头及周围炎症，由于炎症长期刺激，Oddi括约肌功能受到影响，其紧张、收缩力、节律明显减弱，胆道内压力也相应改变，使胆汁排空受阻和/或肠胆反流，易致细菌繁殖，导致胆道感染，引起结石复发。

表1 胆总管结石内镜治疗后复发因素的Logistic回归分析Tab 1 Logistic regression analysis for the causes of recurrence of bile duct stones after duodenoscopic surgery

本组资料显示:胆总管扩张(直径＞1.5 cm)与胆总管结石复发有关。国内外有类似研究报道，认为胆总管扩张患者EST取石后胆总管结石复发率高，其原因可能是胆管扩张伴胆管动力障碍，导致胆汁排出不畅，胆汁淤积，继发细菌感染，成为结石复发的原因［6］。本组数据显示合并胆囊结石患者胆总管结石复发率高，其原因可能与胆囊内结石坠入胆总管有关。文献［7-8］报道ERCP取石后未切除胆囊，其CBD复发率为 11.6% ～21.4%，切除胆囊后降至 6.7% ～8.9%。Lee等［8］对61例 ERCP取石后伴胆囊结石患者进行2年随防，有19.7%患者因为胆道的症状进行了胆囊切除，且91.7%患者胆道症状是在1年内发生的，胆囊结石≥1 cm及伴发胰腺炎是高危因素。但仍有80%的伴胆囊结石患者无结石复发及临床症状，哪些伴有胆囊结石的患者应该在胆总管取石后行胆囊切除呢?值得进一步探讨。

本组资料显示中小切开的患者胆总管结石复发率明显低于大切开的患者，行EPBD的患者其胆总管结石复发率低于行EST的患者(5.0%vs 12.6%)，但因我们开展EPBD技术较晚，样本量太小，统计学分析无显著差异，值得进一步观察。文献报道中小切开和EPBD可减少结石复发，其原因可能是其保留了部分Oddi括约肌的功能，减少了肠胆返流及胆道感染［9-10］。Kojima等［10］对 453 例行 EPBD 和 233 例行EST取石的患者进行长期随防(336～4442 d，平均2214 d)，EPBD术后胆总管结石的复发率明显低于EST取石组(6.8%vs 17.2%)。同时对46例行EPBD的患者进行Oddi括约肌测压，结果显示，Oddi括约肌基础压在EPBD后降低至原来的70%，而时相性收缩压无明显变化。说明EPBD后Oddi括约肌的大部分功能仍保留了下来，从而起到了防止十二指肠－胆道返流。另外，EPBD扩大了胆总管及乳头的出口，大的结石(＜1.5 cm)可不需行 EML即可取出，减少了EML后残留微小结石残留的机会。EPBD对于伴有十二指肠乳头旁憩室、乳头切开方向不易把握、毕Ⅱ式术后、肝硬化凝血功能障碍的胆总管结石患者尤具优势，可减少出血、穿孔的风险，降低操作难度，是一项值得推广应用的技术。

有报道显示EML术后与胆总管结石复发相关，但也有相反的意见，认为复发的原因可能是因为碎石后常导致乳头水肿，胆管内常有残石嵌顿等可引起的胆道引流不畅，从而诱发胆道感染;另外微小的结石残留难以发现，而后成为成石核心。Tsuchiya等［11］对59例胆总管结石患者内镜取石后判定结石完全清除行IDUS检查，发现了14例(23.7%)X线影像没发现的小结石;未做 IDUS组与做 IDUS组复发率分别为13.2%和 3.4%(P ＜0.05)，支持结石残余的观点。近年来逐渐兴起的采用乳头括约肌小切开加大气囊扩张的方法，可在不碎石的基础上完整取出1.5 cm以下的结石，减少碎石后结石残留的机会。

本组资料为回顾性临床资料总结，其结论还有待多中心、大样本、前瞻性的随机对照研究来进一步证实，从而为该项技术的合理应用提供指导性意见，减少术后胆总管结石复发，造福于患者。

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