抗结核治疗前后的薄层CT表现

董 莘 洪 剑 敖国昆

目前，肺结核的许多胸部CT特征已被很好地论述[1-4]。近年来在评价肺实质病变方面，薄层CT明显优于胸片和常规CT[5-6]。但是肺结核治疗后的薄层CT特征尚未建立。本文描述肺结核治疗前、后的薄层CT表现，并评价活动性结核的薄层CT特征。

1 资料和仪器

1.1 一般资料

2008年1 月至2011年8月，连续对231例确诊为肺结核患者进行薄层CT评价。该项研究的入选标准是：①没有结核病史的初诊肺结核或抗结核治疗少于2周者；②痰涂片检查阳性3次以上者或痰结核杆菌培养阳性者；③人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体阴性；④患者同意完成6～9个月抗结核治疗，并有抗结核治疗前后的薄层CT资料；⑤排除多药耐药和广泛耐药的病例。

治疗疗程为6个月，包括进行2个月异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇治疗的初始阶段；进行4个月异烟肼、利福平和乙胺丁醇的治疗延续阶段。以下2种情形将4个月的延续期应延长至7个月：①空洞型肺结核患者在完成2个月的初始治疗后，痰培养仍然是阳性者；②由于副作用而不能耐受吡嗪酰胺的患者。当患者完成初始和延续治疗时分别行随访薄层CT检查。

在231例患者中，36例被排除在本研究之外，其原因包括：①结核分枝杆菌培养阴性(n=5)；②治疗期间患者失去随访(n=13)；③治疗期间出现多药耐药和广泛耐药(n=8)；④抗结核治疗完成前患者病亡(n=6)；⑤治疗失败(n=4)。其余195例患者的结果被用于此项研究，其中男性107例，女性88例；年龄10～83岁，平均年龄为42.2岁。

1.2 仪器

采用Philips Brilliance 16排CT扫描机和东芝Aquilion one 320排容积CT机进行检查。前者扫描参数：管电压为120～140 kV，管电流为250～280 mA，容积扫描层厚2 mm；后者扫描模式为volume采集，球管转速为0.5 s/圈，层厚0.5 mm。管电压为80～120 kV，管电流为350～550 mA。扫描范围自肺尖至心脏膈面下，分别用纵隔窗(窗宽400，窗位40)和肺窗(窗宽1000，窗位700)观察病变。

2 方法

2.1 薄层CT扫描

描述薄层CT的术语如下[7]：①结节：一个局灶性，圆形的密度增高影，至少是中等程度边缘清楚，直径≤3 cm；②微结节：微结节是散在的、小的、圆形局限性致密影，直径＜3 mm；③粟粒结节：粟粒型由密集微小的、散在的、圆形肺致密影(直径3 mm)构成，通常病变大小均匀，弥漫分布于全肺，薄层CT显示广泛的随机分布的微结节；④肿块：表现为直径＞3 mm的致密影(不管其轮廓、边缘或密度特征)；⑤实变：为肺实质衰减均匀增加，掩盖了其内的血管和气道壁的边缘，可有空气支气管征；⑥磨玻璃影：肺密度朦胧增加，它并不掩盖血管纹理；⑦树芽征：代表小叶中心性分支状结构，类似发芽的树枝；⑧支气管扩张：支气管扩张，薄层CT的形态学标准包括与其伴行的肺动脉相比支气管扩大(印戒征)、支气管不变细及胸膜面下1 cm内可见支气管，根据扩张支气管的表现可分为柱状、静脉曲张状和囊状支气管扩张，支气管扩张常伴有支气管管壁增厚、黏液嵌塞和小气道异常，牵引性支气管扩张和牵引性细支气管扩张分别代表由于周围肺纤维化收缩而致的不规则支气管和细支气管的扩大，扩大的气道还可表现为囊肿(支气管)或微囊肿(肺周围部的细支气管)；⑨空洞：为一充盈气体的腔，表现为肺实变、肿块或结节内的透光区或低衰减区。在空洞性实变病例中，原来的实变可吸收而仅遗留薄壁，空洞常为病变的坏死部分经支气管树排出或引流而致，有时含有液平，空洞再分为薄壁(＜3 mm)和厚壁型(＞3 mm)；⑩肺气肿：包括局部低密度区，常无可见的壁。其他还包括纤维化改变、胸膜增厚、胸腔积液、淋巴结肿大和实质钙化。

2.2 统计分析方法

所有数据采用SPSS 12.0统计软件进行统计学分析，使用x2检验，以确定明确的关联变量。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 肺结节和肿块

有96.4%的患者在治疗前均可见微结节，这些微小结节可以位于肺实质的任何部位。在188例患者中有87例治疗后全部消失。虽然每例患者的微小结节的数目显著减少，但多数患者有残留的微小结节。在195例患者中有114例治疗前存在树芽征，治疗后，86例全部消失(如图1、图2所示)。治疗前，40.0%(76/195)的患者存在结节，治疗后，55例患者全部消失(如图3所示)。在195例患者中有45例治疗前发现存在肿块，治疗后肿块的大小均明显缩小，有时肿块缩小成为结节，只有10例患者治疗后仍然存在肿块，并且5例发生钙化。肺结核患者治疗前后的薄层CT表现见表1。结核，抗结核治疗6个月。图3-B：2011年4月9日随访CT显示，病灶基本吸收，残余少许纤维索条影。

表1 肺结核患者治疗前后的薄层CT表现

图1 残留的微小结节及树芽征

图2 右肺表现为树芽征

图3 右肺下叶表现为多发结节

3.2 实变和空洞

有65例患者治疗前可见肺泡实变，治疗后11例肺泡实变持续存在(如图4所示)。治疗前13例发现有磨玻璃影，治疗后有5例患者仍存在，但均局限化。治疗前有93例患者存在空洞，其中56例为厚壁空洞，23例为多发空洞。治疗后空洞的直径变小，洞壁厚度变薄。有41例患者完全消失，15例变小，壁变薄(如图5所示)。

图4 左肺下叶表现为大片状实变

图5 右肺上叶表现为厚壁空洞

3.3 纤维化及其他

有57例患者治疗前薄层CT上有纤维化改变，而113例治疗后出现纤维化改变。纤维化发生的部位是先前病变区，在57例治疗前已有纤维化患者中，33例纤维化范围增大。治疗前发现46例患有支气管扩张，而治疗后发现有108例患者存在支气管扩张。34例患者在治疗前存在淋巴结肿大，21例治疗后持续存在，但17例较前有不同程度缩小。治疗前发现99例患者胸膜增厚，治疗后上升为104例。只有29例患者治疗前有胸腔积液，治疗后仅1例仍存在少量积液。

4 讨论

临床诊断中如怀疑患者患有肺结核，通常需要在痰培养结果报告之前就需要决定是否开始治疗。由于痰培养往往需要数周的时间，因此必须根据临床和影像学证据，薄层CT表现可以帮助医生做出活动性肺结核的初步诊断，从而尽早开始抗结核化疗。

研究发现，有96.4%的患者存在微结节。微结节是急性肺结核的早期最常见的表现[8-10]。微结节边缘模糊，往往有融合的倾向，通常直径在5～6 mm，一般都位于实变或空洞的周围，常规胸片上微结节通常不可见。因此，微结节的出现是肺结核一个可靠的诊断征象。这些离散病灶的出现高度提示活动性肺结核的存在。Poey等[6]强调，微结节在治疗后消失，而本研究显示，治疗后仍有51.8%的患者发现微结节。CT扫描上的微结节病理检查为细支气管及细支气管旁肺泡的炎症。Itoh等[11]研究表明，病变最初发生在伴随周围局灶性炎症的呼吸性细支气管，这个病理过程对应的是放射学检查是肺上看到的微结节。Im等[2]报道，微结节由终末细支气管或呼吸性细支气管内或周围的实体干酪样物质组成。

研究显示，58.5%的患者可见树芽征。树芽征是活动性肺结核的一个重要征象[8,12-13]。本研究显示出这一征象，在治疗结束时大部分消失，但仍有少数持续存在。CT上“树芽”模式，首次被Im等[2]描述代表结核分枝杆菌支气管播散。树芽的外观代表的分枝线性结构内的细支气管嵌塞。这种模式类似于较大的气道支气管嵌塞的“指套”征，只是发生在较小的细支气管[13]。树芽结构的顶丛可能代表细支气管及肺泡管内的干酪性坏死，而茎可能代表了病变累计次级小叶内最末级支气管。树芽征是肺结核活动性的特征，但并非特异性的。在适当的临床背景，树芽征被认为是一个疾病活动的可靠标准，这种模式可以与陈旧的纤维化病变相区别[2,12]。

Poey等[6]认为空洞是肺结核活动最重要的标志。研究显示，47.5%的患者存在空洞，其中28.7%为厚壁空洞，治疗后7.7%的厚壁空洞持续存在，但空洞的直径变小，洞壁厚度变薄；41例完全消失。空洞特别是厚壁空洞可能是一个很好的活动性的诊断征象。无论是在肺炎融合区，还是在并有基础之下肺实质扭曲的浓密纤维钙化区，薄层CT发现小灶性的实质空洞都有助于肺结核的诊断。

Hulnick等[14]指出，结核性胸膜炎导致薄而规则胸膜增厚和游离胸腔积液的存在，表示疾病活动。CT扫描显示纤维胸并弥漫性胸膜增厚而无积液表示疾病无活动。

结核性病变的愈合可以表现以下3种不同的形式：吸收、纤维化和钙化。如果结核病灶在坏死发生之前愈合，病灶可以完全消退，但并不常见。近乎所有患者在疾病过程中发生被胶原蛋白组织包围的干酪坏死，以残余纤维化的形式愈合。退行性钙化常见于坏死和纤维化病变[15-16]。Im等[2]指出，肺结核病变的愈合经常引起瘢痕改变。本研究随访CT扫描显示，纤维化带、支气管扩张和大疱改变有增加的趋势。Hatipoglu等[5]研究表明，最有帮助的区分活动性和非活动性肺结核的表现是结节，树芽征和气腔实变。

5 结语

微结节和树芽征是新确诊的肺结核患者HRCT扫描最常见的特征性表现。因为这些病变在胸片上不易见到，而薄层CT检查可提供有关诊断活动性肺结核有价值的信息。

微结节、结节和树芽征的消失，实变的吸收、厚壁空洞的缩小以及转化为薄壁空洞、胸腔积液的消退和纤维化改变的存在似乎是治疗有效的指示器。薄层CT可以从陈旧的纤维化病变中鉴别出新的结核活动性病变。如果临床怀疑患者患有肺结核，薄层CT可以提供诊断和处理疾病的重要信息。尤其是有助于疾病的早期治疗，因为只有不到一半的结核病患者的痰抗酸杆菌染色为阳性[17]。薄层CT可以帮助临床决策，尽早启动抗结核治疗。

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