胺碘酮与厄贝沙坦联合治疗阵发性房颤临床研究

心房颤动(简称房颤)是临床上十分常见的心律失常，在心房颤动的药物转复和防止复发的维持治疗中，胺碘酮是经典药物［1，2］，胺碘酮已经成为了治疗室上性和室性心律失常的一个重要药物，目前国内外文献认为胺碘酮较少致使心律失常，相对安全。近年来文献报道肾素-血管紧张素系统(ARRS)参与了房颤的电重构和结构重构，而血管紧张素受体拮抗剂(ARB)可抑制这种电重构而减少房颤发生。本研究应用胺碘酮联合厄贝沙坦治疗阵发性房颤患者维持窦性心律，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2009年1月至2012年6月在本院门诊或住院治疗的阵发性心房颤动患者146例，其中男86例，女60例;年龄39～75岁，平均(56±9)岁;其中冠心病82例，高血压65例，无明显器质性心脏病的心房颤动患者17例。所有患者均经常规12导联心电图证实为心房颤动，接诊时心房颤动发作时间均在48 h以内，自然转复12例，余均需胺碘酮或电转复后转为窦律。将患者完全随机分为治疗组(74例)和对照组(72例)，其中治疗组男42例，女32例，年龄48～75岁，平均(57±9)岁;对照组男41例，女31例，年龄39～72岁，平均(56±8)岁。2组患者的性别、年龄、房颤持续时间、心功能分级、病程等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。排除标准:①左心房内径≥55 mm。②甲状腺功能亢进，电解质紊乱引起心房颤动。③6个月内诊断为急性冠状动脉综合征者。④严重肝。肾疾病者。⑤心功能NYHA≥HⅠ级。⑥不伴导阻滞的QT-T间期延长(Q-Tc＞480 ms)，心动过缓(心率＜50次/min)，Holter监测长间歇＞2 s。

1.2 治疗方法 两组胺碘酮(赛诺菲圣德拉堡民业生产)的服用方法为:第1周600 mg/d，第2周减至400 mg/d，第3周减至200 mg/d，持续于试验结束或房颤复发。治疗组给予厄贝沙坦(江苏恒瑞制药有限公司生产)150 mg/d，若血压＜100/60 mm-Hg则调整用药。两组均持续用药至12个月。对照组高血压病患者给予钙拮抗剂或其他降压药物［血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类及ARB除外］。治疗组高血压不能有效控制者，可合用钙拮抗剂或其他降压药物(ACEⅠ类除外)。

1.3 观察方法 进入试验的患者每半月电话随访1次，每个月门诊随访1次，期问如患者出现心悸、胸闷等症状，则立即联系并就诊，行心电图、动态心电图检查，以便观察房颤复律后窦性心律维持情况。所有患者实验前及服药后1、3、6、12个月均做动态心电图，胸片，肝、肾功能，甲状腺功能检查及心脏超声心动图检查测量左心房的大小。研究终点:①治疗期间出现明显且被确认的心房颤动发作即退出试验。②完成整个1年的治疗过程且无心房颤动发作。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计分析软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部患者均完成本研究，无一例患者退出试验或死亡。治疗中未发现明显甲状腺功能异常，无肝、肾功能损害，无Ⅱ度以上房室传导阻滞、严重的室性心动过速，X线胸片无肺损害。治疗组6个月后窦性心律维持率治疗组明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结果见表1。两组3个月内左房大小无明显变化，6个月后治疗组左房大小明显小于对照组(P＜0.05)。结果见表2。

表1 两组患者治疗前后维持窦性心律的比较(例%)

表2 两组患者治疗前后左房内径的比较(mm，(±s))

表2 两组患者治疗前后左房内径的比较(mm，(±s))

注:与对照组比较，aP＜0.05

个月治疗组 74 44±6 45±7 43±6 37±8a 37±7组别 例数(n) 治疗前 治疗后1个月 3个月 6个月 12 a对照组72 44±7 45±9 43±7 44±7 44±6

3 讨论

阵发性心房颤动是临床常见的心律失常，发病率0.4%～0.9%［3］。其发病机制复杂。动物试验发现房颤或心房刺激可使心房肌的有效不应期(AERP)缩短，房颤的诱发率明显提高。胺碘酮是多通道阻断剂，可表现出Ⅰ～Ⅳ类所有抗心律失常药物的电生理作用。具有高效、安全的特点，它较少诱发恶性心律失常，能降低急性心肌梗死死亡率。胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的APD和有效不应期，延长旁道前向和逆向有效不应期。心肌延缓复极和复极离散可能是药物引起扭转性室速或室颤的电生理基础。胺碘酮之所以较少导致心律失常，就在于其对心肌复极作用的特性，即胺碘酮虽同Ⅰ类药物一样延长QT间期，但不增大QT离散度。我们发现胺碘酮能有效控制房颤，而且与Ⅰ类药物易致恶性心律失常相比有明显的不同，即对心脏的副作用轻。本组未有扭转性室速或室颤发生。胺碘酮是治疗器质性心脏病伴阵发性房颤患者的首选复律和维持用药，特别是用于心力衰竭伴房颤和高血压伴左室壁肥厚的房颤患者。

同时，心房颤动使心房扩大、心房肌细胞肥厚和心房肌纤维化，即心房的解剖重构。心房结构和电活动的异常所引起的心房不应期缩短及离散，传导速度下降和传导方向上各向异性是房颤发生的电生理基础。房颤可导致人类心房肌细胞不应期进行性缩短，房颤的稳定性提高。房颤的持续和由阵发性向慢性转化过程的病理生理基础之一，被认为与心房组织中的血管紧张素系统激活以及血管紧张素依赖性的心房肌细胞内钙超载和心房肌的纤维化密切相关［4］。因此，干预这一病理生理过程有可能减少房颤的发生。有研究［5］显示AngⅡ增加，使心房肌细胞上的ATl受体上调及AT2受体下调。促进心房肌肥厚，细胞外基质蛋白的积聚及心房纤维化，达到改变心房正常的传导功能和心房有效不应期，即导致心房电重构，ARB减轻AF导致的心房电重构和相对延长有效不应期，同时，ARB通过抑制RAS。减缓和(或)逆转心肌组织重构，改善左室舒张功能。限制心房扩大。研究表明［4］，RAS加重房颤时心房的结构重构导致房颤更加容易维持，从而使阵发性房颤得以发展成持续性房颤。而ARB则可能减轻或中止RAS的上述不良效应，使房颤得以控制。国内有报道厄贝沙坦对阵发性房颤有良好的控制作用［6-9］。

本研究证实，厄贝沙坦与胺碘酮联合治疗比单用胺碘酮能够显著减少慢性阵发性房颤的复发率，两者联用能进一步抑制心房的重构，延缓心房的扩大。厄贝沙坦还降低了高血压患者的炎症因子水平［10］。陈艳霞［11］报道胺碘酮联合厄贝沙坦治疗高血压伴持续性房颤在维持窦律，改善心功能效果较好，而且能减低脑钠素水平。厄贝沙坦延缓左心房的扩大，主要是因为多数的冠心病合并房颤患者同时患有高血压，厄贝沙坦降低血压同时降低了左心房的压力，从而抑制了心房肌的解剖重构。本组中左心房内径的大小与窦性心律的维持率具有一定的相关性，也证明抑制左心房的解剖结构能够提高窦性心律的维持。总之，胺碘酮联合厄贝沙坦治疗阵发性房颤复发是安全有效的，临床效果显著，优于单纯的胺碘酮治疗，值得临床推广应用。

［1］杨延宗.胺碘酮在心房颤动治疗中的应用.中华心血管病杂志，2009，37(6):561-562.

［2］杨峰，张川.胺碘酮联合缬沙坦治疗阵发性房颤的临床疗效观察.心脑血管病防治，2009，9(3):230-231.

［3］胡大一，孙艺红.心房颤动的流行病学和治疗现状.中国全科医师杂志，2006，5(1):5-7.

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［6］李金会.厄贝沙坦治疗高血压伴阵发性房颤的临床疗效观察.中国实用医药，2011，6(21):177.

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［8］李琳，李兴国，边晓菊.厄贝沙坦联合胺碘酮治疗高血压合并阵发性心房颤动的疗效观察.西南军医，2009，6:1022-1023.

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［10］郑惠兴.厄贝沙坦对原发性高血压患者炎症因子的影响.中国全科医学，2011，9(7):1091-1092.

［11］陈彦霞，尹博英，贾辛未，陈春红，胥磊.厄贝沙坦联合胺碘酮对原发性高血压合并持续性房颤心律转复及脑钠素的影响.中国急救医学，2010，30(9):793-795.