舍曲林联合曲唑酮治疗抑郁症的对照研究

梁映 刘敏东

抑郁症已成为严重的公共卫生问题，部分患者需要持续接受药物治疗。仍有70%接受抗抑郁剂治疗的患者遭受程度不同的抑郁症状的困扰，这些患者中50%因缺乏疗效及不能耐受药物不良反应而中断治疗［1］。探讨舍曲林联合曲唑酮治疗方案与单一抗抑郁剂治疗抑郁症的疗效与安全性，为促进临床治愈提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者来源于南宁市第五人民医院2009年9月至2012年6月门诊或住院治疗的抑郁症患者，符合《中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)》关于抑郁发作的诊断标准，汉密尔顿抑郁量表 (HAMD-17)评分≥17分，年龄18～60岁，取得患者知情同意，排除伴有严重的心、肝、肾等躯体疾病患者，哺乳期或妊娠妇女及双相障碍者。64例符合入组标准患者完成8周研究，其中男性29例，女性35例，年龄(42.4±8.1)岁，病程(10.7±8.6)个月，发作次数 (1.4±0.8)次。采用随机数表法随机分为研究组与对照组各32例，两组患者性别构成、年龄、病程、发作次数、脱落率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 研究方法 两组患者白天口服舍曲林50～150 mg/d与支持性心理治疗，研究组晚上口服盐酸曲唑酮50～100 mg，qn治疗，不合并其他抗抑郁药物、抗焦虑药物、抗精神病药物，出现药物不良反应给予相应的对症处理。

1.3 评估方法 由两名精神科主治医师于治疗前及治疗后8周末采用HAMD-17、抗抑郁药物副反应量表(S E R S)评定临床疗效及不良反应。定期查血常规、血糖、血酯、电解质、心电图、肝功能等。以HAMD-17总分评估病情严重程度，以HAMD-17睡眠障碍因子分判断睡眠情况，以HAMD-17总分≤7分为临床治愈。

1.4 统计学方法 所有数据应用SPSS 17.0统计软件包进行统计处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HAMD评分比较 治疗前两组患者HAMD-17总分、睡眠障碍因子分比较，差异无统计学意义(P＞0.05);治疗8周末两者评分均比治疗前降低(P＜0.01)，研究组HAMD总分、睡眠障碍因子分低于对照组同期评分(P＜0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后HAMD-17评分比较(±s)

表1 两组治疗前后HAMD-17评分比较(±s)

组别 HAMD-17总分睡眠障碍因子分治疗前 8周末 t值 P值 治疗前 8周末 t值 P值研究组 23.36±4.53 8.52±3.74 14.29 0.000 4.36±1.28 1 0.844 0.023 0.564 0.000.12±0.81 12.10 0.000对照组 23.14±4.37 10.76±3.94 11.90 0.000 4.17±1.34 2.97±1.18 3.801 0.000 t值 0.198 2.332 0.580 7.312 P值

2.2 临床治愈率比较 治疗8周末，研究组临床治愈15例(46.9%)，对照组 7 例(21.9%)，两组比较，χ2=4.433，P=0.035，研究组高于对照组。

2.3 不良反应 研究组治疗8周末SERS总分(10.97±4.66)，对照组(9.93±5.35)，两组 SERS总分比较，t=0.829，差异无统计学意义(P＞0.05)。研究组不良反应如下:口干、恶心、食欲不振等胃肠道反应9例，困倦、嗜睡6例，失眠1例，震颤2例、头昏头痛8例，便秘3例，腹泻1例，性功能障碍1例。对照组口干、恶心、食欲不振等胃肠道反应10例，困倦、嗜睡8例，失眠7例，震颤2例、头昏头痛1例，便秘1例，腹泻6例，性功能障碍7例。各种不良反应发生率经Fisher's确切概率法比较，研究组失眠、腹泻与性功能障碍发生率低于对照组(P＜0.05)，头晕头痛高于对照组(P＜0.05)。其他不良反应差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

抑郁症的治疗目标经历了从症状控制、临床有效(Response)到如今的临床治愈(Remission)的变迁。2009年，Martin Keller，Julien Mendlewicz，David A.Fishbain 等多位学者提出将临床治愈(Remission)作为抑郁障碍治疗的金标准，并被APA(美国精神病学协会)、CANMAT(加拿大情绪与焦虑治疗网络)、WFSBP(世界生物精神病学联合会)，以及《中国抑郁障碍防治指南》列为抑郁症急性期治疗的目标［2］。然而，抑郁症临床治愈率一直较低，60% ～65%患者对首次单药治疗有效，但仅33%获得临床治愈(HAMD-17总分≤7分)［3］。STAR*D研究参与者接受为期12月的自然随访发现，经过急性期治疗实现临床治愈者，12个月复发率为33.5%，未获得临床治愈仅对治疗有效的患者，12个月复发率为58.6%［4］。临床治愈还可以改善患者躯体和社会功能，患者社会适应更佳，是抗抑郁治疗成功的第一步。

研究结果表明，舍曲林联合曲唑酮治疗抑郁症比舍曲林单一治疗更能改善汉密顿抑郁量表总分与睡眠障碍因子分，提示联合治疗获得更好的改善抑郁症状与睡眠障碍。舍曲林临床治愈率21.9%，与国外报告的18% ～45%相当［5］，舍曲林联合曲唑酮获得更高的临床治愈率(46.9%)，提示曲唑酮在舍曲林抗抑郁治疗中起到增效作用。舍曲林联合曲唑酮治疗表现为失眠、腹泻与性功能障碍的不良反应发生率低于舍曲林，头晕头痛发生率高于舍曲林，其他不良反应大致相当。

舍曲林主要是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高，导致非特异性的激活突触前和突触后5-HT受体，特别是激活5-HT2a和5-HT2c受体，会出现激越、焦虑、失眠、性功能障碍等不良反应［6］。曲唑酮抑制5-HT和NE再摄取和拮抗5-HT受体，产生抗焦虑、抗抑郁作用。阻断H1受体以及阻滞α-肾上腺素受体尤其是突触前α2肾上腺素受体引起的明显的镇静催眠作用。通过拮抗5-HT受体可改善舍曲林拟5-HT功能所造成的抑制性欲、性唤醒和性高潮，通过阻滞α-肾上腺素受体可增加勃起硬度，联合使用可增强疗效，改善睡眠，减少失眠、性功能障碍的不良反应。

［1］Connolly KR，Thase ME.Emerging drugs for major depressive disorder.Expert Opin Emerg Drugs，2012，17(1):105-26.

［2］中华医学会.中国抑郁障碍防治指南.北京:北京大学医学出版社，2007:31.

［3］Fawcett J，Barkin RL.Efficacy issues with antidepressants.J Clin Psychiatry，1997，58(Suppl 6):s32-39.

［4］Rush AJ，Trivedi MH，Wisniewski SR，et al.Acute and longerterm outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps:a STAR*D report.Am J Psychiatry，2006，163(11):1905-1917.

［5］Boulenger JP.Residual symptoms of depression:clinical and theoretical implications.Eur Psychiatry，2004，19(4):209-213.

［6］Devarajan S，Ali J，Dursun SM.Quetiapine plus SSRI in treatmentresistant depression:possible mechanisms. Psychopharmacology(Ber1)，2006，185(3):402-403.