兰州地区住院婴幼儿维生素D 营养状况及影响因素

杨 慧 李宇宁 李卫国 姜 莉 徐 晖 周晓菊

婴幼儿是维生素D( Vit D) 缺乏的高危人群，美国［1］、加拿大［2］和澳大利亚［3］等发达国家婴幼儿Vit D 缺乏仍有较高的发生率。中国湖南［4］、北京［5］和浙江［6］等地区的Vit D 营养状况研究提示，儿童及青少年Vit D 缺乏发生率也较高。研究发现Vit D 缺乏不仅与婴幼儿营养性佝偻病相关［3］，还能显著增加患呼吸道感染［7］、哮喘［8］、肺结核［9］、肥胖［10］、糖尿病、肿瘤和心血管疾病的风险［11，12］。中国西部地区由于经济文化相对落后且纬度较高，前期研究［13］发现兰州地区1 ～3 岁健康婴幼儿25-( OH) D 水平为(16.2 ±6.9) ng·mL-1，其营养状态不容乐观。

1 方法

1.1 纳入标准 ①本研究基于检测兰州地区婴幼儿25-( OH) D 水平并调查Vit D 缺乏可能的相关因素，检测血清25-( OH) D 水平是本研究的重要手段，考虑到兰州地区儿童健康体检无静脉采血项目，同时也考虑到急性感染性疾病可能与Vit D 营养状况关联性较小，故选择因急性呼吸道感染、急性肠炎、颅内感染、热性惊厥等急性疾病住院婴幼儿为对象( 相关伦理审查批件号:LDYYLL2012-002) 。并剔除影响钙磷代谢的慢性疾病者，如甲状旁腺功能亢进或减退，肝胆、胃肠道、肾脏疾病和遗传代谢性疾病等；各种原因导致喂养困难者( 如严重食物过敏) ； 免疫缺陷、自身免疫性疾病和服用糖皮质激素者；②现居住在兰州地区( 包括主城区和所辖区县) ；③最近3 个月内外出兰州＜5 d；④住院患儿家长同意在疾病治疗中检测25-( OH) D 水平并配合问卷调查。

1.2 排除标准 ①问卷填写不完整者；②血清样本溶血导致无法检测25-( OH) D 者。

1.3 问卷设计 在前期研究［13，14］的基础上并参考相关文献［15］自行设计调查问卷，主要内容包括: ①婴儿社会人口学基本资料:月龄，性别，调查时身高和体重； ②选择与Vit D 营养状况可能有关的因素，包括喂养情况、Vit D 补充情况、平均户外活动时间。

1.4 血清25-( OH) D 检测 患儿空腹取静脉血2 mL，分离血清，-80℃冰箱保存。血清标本统一送至第三方医学检验中心，具备美国病理学家协会审核的Vit D 室间质控，采用LC-MS-MS 法检测( 美国AB SCIEX 公司API 4000) ，线性范围1 ～100 ng·mL-1。

1.5 质量控制 ①问卷于我院儿科预调查，并由专人对调查人员进行培训，问卷调查于患儿入院当日由其养护人完成。②体重测量统一采用立式杠杆秤，测量值精确至0.1 kg；身高测量采用身高计或固定于墙壁上的立尺测定，测量值精确至0.1 cm；均以1 次测量值为记录值。③应用维生素D 外部质量评估方案( DEQAS) 进行25-( OH) D 检测质量控制，DEQAS 发放的5 份质控样本测定偏差分别为13.7%、1.6%、12.1%、7.3%和3.3%，达到±25%以内要求。

1.6 Vit D 营养状况判断标准 血清25-( OH) D( ng·mL-1) ＜20 为Vit D 缺乏，～30 为Vit D 不足，～150 为Vit D充足［12，16］。

1.7 统计学方法 问卷调查原始数据汇总后，由课题组专人统计。采用SPSS 18.0 软件进行分析。计量资料以x±s表示，方差分析比较组间差异；计数资料以百分比表示，用行×列表χ2检验比较组间差异。Vit D 可能的相关因素与赋值: ①1 ～6 月龄=1，～12 月龄=2，～24 月龄=3，～36月龄=4；②冬季=1，春季=2，夏季=3，秋季=4；③尚未外出户外活动=1，户外活动＜30 min·d-1=2，户外活动≥30 min·d-1=3；④6 月龄内喂养方式:纯母乳=1，部分母乳=2，配方奶=3； ⑤Vit D 补充: 从未补充=1，近3 个月未补充=2，近3 个月补充 =3；⑥血清25-( OH) D 水平 ＜20 ng·mL-1=1，＞20 ng·mL-1=0。用Logistic 回归分析Vit D 缺乏的危险因素，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 2011 年3 月至2012 年8 月共纳入405 名婴幼儿，其中31 名被排除(10 名未填写Vit D 补充情况，12名未填写户外活动时间，9 名血清标本溶血) ，有效分析人群374 名。男227 名，女147 名；1 ～6 月龄98 名，～12 月龄106 名，～24 月龄107 名，～36 月龄63 名，平均( 13.7 ±9.4) 月龄( 表1) 。

2.2 Vit D 营养状况的单因素分析 如表1 所示，374 名分析人群平均血清25-( OH) D 水平为( 30.4 ± 14.9) ng·mL-1，其中73 名( 19.5%) Vit D 缺乏，110 名( 29.4%) Vit D 不足，191 名(51.1%) Vit D 充足； 即使近3 个月有Vit D的补充，仍有10.2%( 13/128) 的婴幼儿出现Vit D 缺乏。Vit D 缺乏检出率在性别间差异无统计学意义( χ2=2.66，P=0.264) 。纯母乳喂养者的Vit D 缺乏检出率为30.0%，低于部分母乳喂养和配方奶喂养者( χ2= 32.02，P =0.000) ；户外活动时间≥30 min·d-1者的Vit D 缺乏检出率显著低于尚未外出户外活动和户外活动＜30 min·d-1者( χ2=20.14，P=0.000) 。随着季节的变迁，Vit D 营养状况分布有显著差异( χ2=18.88，P =0.004) 。冬春季Vit D缺乏及不足的检出率明显高于夏秋季，婴幼儿Vit D 缺乏检出率在春季为29%，秋季为13%。

表1 还显示，从未补充Vit D 者的Vit D 缺乏检出率为32.7%，低于近3 个月未补充和补充者( χ2=28.64，P =0.000) ；进一步分析各月龄组Vit D 补充情况，1 ～6、～12、～24 和～36 月龄组从未补充Vit D 比例分别为32.0%、32.7%、18.3%和17.0%，呈下降趋势，提示婴幼儿开始补充Vit D 时间较晚；而在近3 个月内未补充Vit D 在4 个月龄组的比例分别为3.0%、26.3%、46.5%和24.2%，近3个月内补充Vit D 的比例分别为37.5%、25.0%、26.6%和10.9%，在24 月龄后均呈下降趋势，提示结束补充Vit D 时间较早。同时，不同季节、喂养方式、Vit D 补充、户外活动各因素间的25-( OH) D 水平有显著差异( F 值分别为3.203、6.797、9.857 和6.893，P 均＜0.05) 。

表1 婴幼儿Vit D 营养状况的单因素分析Tab 1 Univariate analysis of vitamin D status in infants and toddlers

2.4 Vit D 缺乏的多因素分析 表1 中Vit D 营养状况差异有统计学意义的变量进入Logistic 回归模型，如表2 所示，≤6 月龄婴儿更易出现Vit D 缺乏( OR =3.67，95%CI:1.25 ～10.76) ；每天户外活动＜30 min( OR=2.41，95%CI:1.22 ～4.76) 和未补充Vit D( OR =5.21，95%CI: 2.48 ～10.97) 是Vit D 缺乏的危险因素；6 月龄以下纯母乳喂养( OR=40.94，95%CI:5.07 ～330.36) 和部分母乳喂养的婴儿( OR=12.21，95%CI:1.41 ～105.65) 较配方奶喂养儿更易出现Vit D 缺乏。

3 讨论

流行病学调查发现全球有近10 亿人Vit D 缺乏或不足［15］。在美国约50%的0 ～5 岁儿童存在Vit D 缺乏或不足［17］。即使在阳光充足的土耳其，婴儿Vit D 缺乏也普遍存在［18］。与兰州市同纬度的阿富汗108 名6 ～48 月龄婴幼儿中有73%血清25-( OH) D ＜8 ng·mL-1［19］。本研究发现兰州地区0 ～3 岁婴幼儿Vit D 缺乏检出率与杭州市1 ～5 岁儿童接近［6］；48.9%的婴幼儿处于Vit D 不足或缺乏，与美国5 岁以下儿童调查结果相近［17］； 兰州地区25-( OH) D 水平为(30.4 ±14.9) ng·mL-1，明显低于湖南地区3 月龄至3 岁婴幼儿［4］和南京0 ～6 岁儿童［20］，而稍高于同为北方城市的北京［5］。本研究显示≤6 月龄婴儿Vit D缺乏较其他月龄组儿童严重，可能原因是户外活动少，饮食较单一，也可能与开始补充Vit D 的时间较迟有关； ～36月龄组血清25-( OH) D 水平较～12 和～24 月龄组有降低趋势，但差异无统计学意义，原因可能与中国Vit D 缺乏防治指南对2 岁以上儿童Vit D 补充暂无推荐意见，24 月龄以上的幼儿补充Vit D 较其他月龄组婴幼儿明显减少有关。

表2 婴幼儿25-( OH) D 营养状况影响因素的Logistic 回归分析Tab 2 Logistic regression analysis of 25-( OH) D status in infants and toddlers

既往研究Vit D 营养状况多采用酶联免疫法或放射免疫法检测血清25-( OH) D 水平，但放射免疫存在产生放射性废物、变异性大和易受干扰等缺点，同时酶联免疫法还不能区分25-( OH) D2和25-( OH) D3，具有一定的局限性。LC-MS-MS 法特异性和灵敏度高，是目前测定血清25-( OH) D 水平最准确的方法［21～23］。同时本研究送检的第三方医学检验中心具备美国病理学家协会审核的Vit D 室间质控，同时还应用DEQAS 作为独立质量控制，保证了研究数据的可靠性。人体Vit D 主要通过B 段紫外线( 波长290 ～315 nm) 照射皮肤合成。通常在经过漫长的冬季后，春季婴幼儿血清25-( OH) D 水平最低。在纬度35°以上地区的冬季即使有足够的户外活动也只有少量Vit D 合成甚至不能合成［24］。兰州市地处中国西北，冬季寒冷，空气质量居全国倒数第二［25］。各种灰尘、烟粒、废气的增多，可阻挡部分B 段紫外线到达地面［26］，导致内源性Vit D 合成明显减少，本组人群春冬季Vit D 缺乏和不足的检出率为62.5%和53.2%，可能涉及上述气候等因素的影响。因此，应加强婴幼儿Vit D 补充及富含Vit D 食物的摄入，尤其在冬春季。

本研究调查过程中发现高达42.4%的婴幼儿从未补充Vit D，原因可能有:①35%的家长及部分医生对Vit D 缺乏的危害认识不足，近50%的家长担心Vit D 补充过多造成中毒和不良影响；②Vit D 缺乏防治指南的推广不够； ③重视补充钙剂、忽视补充Vit D 也在一定程度上阻碍了Vit D的补充。Gordon 等［27］研究证实补充Vit D 能显著提高血清25-( OH) D 的浓度。由于兰州市本地居民摄入的海产鱼类很少，婴幼儿仅通过添加辅食补充Vit D 难以满足需要。有研究显示4 月龄婴儿无Vit D 补充是其缺乏最主要的危险因素，纯母乳喂养虽不能构成Vit D 缺乏的独立危险因素，但纯母乳喂养是婴儿Vit D 摄入少的主要原因［28］。本研究发现纯母乳喂养儿Vit D 缺乏检出率明显高于部分母乳喂养和配方奶喂养儿。在中国目前除配方奶以外极少有强化Vit D 的食物，因此对婴幼儿补充Vit D 是十分必要的。

美国儿科学会［15］及中华医学会儿科学分会［29，30］均修订了Vit D 缺乏防治指南，推荐婴儿生后数天即给予补充Vit D 400 U·d-1。目前，我国对2 岁以上儿童尚无明确的推荐量，所以2 岁以上的儿童补充Vit D 较少。尽管有众多Vit D 补充指南发布［31］，由于指南的推广不够，婴幼儿Vit D补充现状仍不容乐观。美国最近的调查［32］发现仅有1% ～13%的婴儿在出生后第1 年按2008 年的推荐量［15］补充Vit D。本文显示兰州地区婴幼儿Vit D 补充率较低( 57.6%) ，并且存在开始时间晚、结束时间早的问题。儿科医生、儿童保键医生及社区医疗人员应推广Vit D 补充的建议及鼓励婴幼儿摄入富含Vit D 的食物，在防晒的同时鼓励婴幼儿户外活动，尤其是在日照少的冬春季；同时应宣传Vit D 补充的相关知识，解决家长担心的Vit D 中毒及补充Vit D 不良影响等相关问题，帮助家长克服补充Vit D 的阻碍。

本研究的不足之处:①纳入对象为住院婴幼儿，不能完全代表社区婴幼儿Vit D 水平； ②调查过程中因家长的回忆误差及表达欠清晰，对奶量和补充Vit D 无法明确量化。

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