脑干听觉诱发电位对重症手足口病患儿脑损伤的评价

高媛媛 杨思达 陶建平 陈毅华 郑可鲁 陈文雄 麦坚凝

手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3 岁以下年龄组发病率最高。该病是一种自限性疾病，多数为轻症，预后较好，重症病例早期多以中枢神经系统受累为主，包括脑膜脑炎、脑干脑炎、小脑炎、共济失调及急性弛缓性麻痹［1］。中国台湾Huang 等［2］报道手足口病并发脑干脑炎患儿的病死率为4.8%，神经系统后遗症的发生率为14.3%。脑干听觉诱发电位( BAEP)作为判断脑干功能敏感可靠的指标广泛用于脑干及其周围病变的诊断［3］。目前，BAEP 对重症手足口病患儿脑损伤的评价意义国内鲜有报道，本研究对广州市妇女儿童医疗中心( 我院) 感染病区和ICU 收治的重症手足口病进行BAEP 的监测与研究，探讨BAEP 对手足口病患儿脑损伤的评价作用。

1 方法

1.1 诊断标准 依据《手足口病诊疗指南2010 年版》的诊断标准。重症手足口病：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现。实验室检查：外周血WBC 增高、脑脊液异常和血糖增高；影像学检查：EEG、脑脊髓MRI、胸部X 线和超声心动图可有异常。神经系统受累表现： 精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍； 无力或急性弛缓性麻痹； 惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失，甚至昏迷、脑水肿和脑疝。当患儿出现以下两者之一收入ICU 者属危重症手足口病：①呼吸浅促、困难； ②面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢( 与发热程度不相称) 和末梢循环不良。

1.2 纳入标准 同时满足以下条件者被纳入：①2010 年8月至2011 年12 月于我院感染病区和ICU 治疗的住院患儿；②符合手足口病的诊断； ③入院时病程不足5d； ④行BAEP 检查者。

1.3 排除标准 具有以下任意一项者予以排除：①既往有听力损伤者；②既往有精神、运动发育较同龄儿落后者； ③既往患新生儿高胆红素血症未行听力筛查者。

1.4 分组 ①对照组： 病程第1 周无神经系统受累表现者；②重症组：病程第1 周有神经系统受累临床表现但不符合收入ICU 条件者；③危重症组：病程第1 周有神经系统受累临床表现并被收入ICU 者。对照组仅在入院24 h 内行BAEP 检查1 次；重症组和危重症组于入院24 h 内和病程满2 周时行2 次BAEP 检查，需要说明的是，当病程满2 周行BAEP 检查时，如果出现病情变化导致重症组病例转入ICU 的病例不纳入本文分析。

1.5 BAEP 检查方法 ICU 的手足口病患儿在床旁进行BAEP 检查，普通病房手足口病患儿在BAEP 功能室进行。采用美国Nicolet Bravo 诱发电位仪，使用扁平银电极，记录电极置于颅顶，参考电极置于同侧乳突，前额电极接地，电极阻抗＜5 kΩ。给予“卡嗒”短声刺激，刺激频率每秒11.1次，强度90 dB，记录Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期( PL) 、Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ峰间潜伏期( IPL) ，Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波形。脑干反应阈值测定：采用不同强度的声刺激( 从30 dB 开始递增) ，直至Ⅴ波可以识别的声音强度定义为脑干反应阈值。受检患儿处于自然睡眠或10%水合氯醛镇静状态，通频带100 ～3 000 Hz，单耳刺激，对侧耳以白噪声掩蔽，叠加1 024 次，分析时间为10 ms，每耳每次至少重复检查2 次，使其中2次曲线重叠满意，以保证检查结果的可靠性。BAEP 异常的判断标准参照文献［4，5］： ①Ⅰ、Ⅲ、ⅤPL、Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～ⅤIPL 超出正常参考值¯x±2.58s以上；②Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波形分化不良或缺失；③脑干反应阈值高于40 dB，同时符合上述①或②项定义为BAEP 异常。

1.6 Hall 分级 选择BAEP 表现较差的一侧进行BAEP分级［6］：1 级正常；2 级轻度异常：Ⅰ～Ⅴ波分化好，但存在以下任何一种情况： Ⅰ、Ⅲ和( 或) Ⅴ波PL 延长，Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ和( 或) Ⅰ～Ⅴ波IPL 延长，Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～ⅢIPL 比＞1，Ⅴ/Ⅰ波幅比＜0.5；3 级中度异常：Ⅲ和( 或) Ⅴ波分化不良、重复性差或Ⅴ波消失；4 级重度异常： 仅存Ⅰ波或各波均缺失。

1.7 治疗原则 常规治疗： 退热、适当镇静、加强护理；IVIG、糖皮质激素非特异性抗炎治疗； 危重症治疗： 在扩容的基础上予东莨菪碱改善微循环；予甘露醇，必要时与白蛋白、呋塞米和3%氯化钠合用脱水； 予米力农等改善心功能；严密监测生命体征和动脉血气分析结果，必要时予机械通气。

1.8 统计学方法 计量资料以x±s表示，计数资料以百分比表示；率的显著性采用χ2检验；计量资料采用单因素方差分析、配对t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。采用SPSS 17.0 软件进行统计分析。

2 结果

2.1 一般情况 研究期间符合本文对照组、重症组和危重症组标准的手足口病患儿423 例。其中对照组200 例，男123 例，女77 例，年龄0.6 ～6 岁，平均(2.1 ±1.1) 岁；重症组121 例，男73 例，女48 例，年龄0.3 ～9 岁，平均( 2.2 ±1.5) 岁；危重症组102 例，男67 例，女35 例，年龄0.6 ～6岁，平均(2.3 ±1.2) 岁。3 组年龄和性别构成比差异无统计学意义( P 分别为0.257 和0.688) 。

2.2 BAEP 各项指标的异常情况 对照组未见BAEP 异常病例，脑干反应阈值为35.3 dB，Hall 分级均为1 级。重症组34 例(28.1%) BAEP 异常。危重症组49 例(48.0%)BAEP 异常。重症组BAEP 异常率，Ⅲ或Ⅴ波PL 延长、Ⅲ～Ⅴ和( 或) Ⅰ～Ⅴ波IPL 延长发生率显著高于对照组( P ＜0.05) 。危重症组BAEP 异常率、BAEP 各项指标异常的发生率显著高于对照组( P ＜0.05) ； Ⅲ波PL 延长、Ⅲ或Ⅴ波波幅低平或分化不良的发生率危重症组显著高于重症组( 表1) 。

2.3 脑干反应阈值与Hall 分级治疗前后的对比结果 表2 显示，治疗前，重症组脑干反应阈值为30 ～90 dB，平均(42.2 ±15.2) dB，Hall 分级均数1.12 ±0.40； 危重症组脑干反应阈值为30 ～105 dB，平均( 47.2 ±21.9) dB，Hall 分级均数1.33 ±0.76，两组差异有统计学意义( P ＜0.05) ；危重症组1 级BAEP 所占比例显著低于重症组，4 级所占比例显著高于重症组。治疗至病程满2 周时，重症组脑干反应阈值为30 ～60 dB，平均( 36.2 ±6.2) dB，Hall 分级均数1.02 ±0.13； 危重症组脑干反应阈值为30 ～105 dB，平均(37.4 ±15.9 ) dB，Hall 分级均数1.14 ±0.60； 两组脑干反应阈值无显著差异，Hall 平均分级数有显著差异。危重症组1 级BAEP 所占比例显著低于重症组，4 级所占比例显著高于重症组。重症组和危重症组治疗后脑干反应阈值和BAEP 分级均数均显著低于治疗前。

2.4 转归 3 例死亡或放弃治疗病例均来自危重症组，其中2 例同时伴有中枢性呼吸衰竭、肺出血或顽固性休克，1例患儿家属放弃治疗，220 例治愈或好转出院。200 例对照组患儿均治愈出院。

表1 重症组和危重症组BAEP 各项指标异常率比较［n( %) ］Tab 1 Comparison of BAEP among severe group and intensive care group［n( %) ］

表2 重症组和危重症组BAEP 脑干反应阈值和Hall 分级治疗前后对比［x±s，n( %) ］Tab 2 Comparison in the reaction threshold value of brainstem and Hall's grading of BAEP between severe illness group and intensive care group preand post-treatment［x±s，n( %) ］

3 讨论

中国近年来各地相继报道手足口病疫情，多数为EV71 感染［7］。手足口病一旦进入心、肺功能衰竭前期，若未及时发现并积极正确处理，病情可在数小时内迅速进展至心、肺功能衰竭期，病死率高。目前多数观点认为心、肺功能衰竭前期与脑干脑炎所致的植物神经功能紊乱以及交感神经功能亢进有关［1］。李玉芬等［8］研究表明肺水肿等心、肺功能衰竭期也与脑干脑炎相关。脑干功能异常的临床表现，需要具有较为丰富临床经验的儿科医生尚能明确识别，而BAEP 是声刺激在听神经和脑干听觉传导通路不同部位所引起的生物电活动，特别是Ⅲ、Ⅴ波所记录的电活动均来自脑干，能准确反映脑干功能。本研究中，重症组BAEP 异常34 例( 28.1%) ，以脑干反应阈值升高、Ⅲ或Ⅴ波PL 延长、Ⅲ～Ⅴ和( 或) Ⅰ～Ⅴ波IPL 延长为主。危重症组49 例BAEP 异常(48.0%) ，脑干反应阈值、Ⅰ、Ⅲ或Ⅴ波PL、IPL 和各波波形均异常于对照组，提示重症组和危重症组均存在脑干功能损伤，随着病情的加重，脑干功能损伤的发生率和异常程度渐加重。与重症组比较，危重症组BAEP Ⅲ波PL 延长、Ⅲ波和Ⅴ波波幅低平或分化不良尤为明显，Ⅲ波起源于脑桥下部的上橄榄核，Ⅴ波起源于中脑四叠体下丘核，提示手足口病危重症患儿脑干病变更为突出，尤其是脑桥功能异常，印证了危重症患儿心、肺功能衰竭与脑干病变有关［9，10］。

本研究发现在重症组和危重症组中51 例患儿BAEP异常仅表现为脑干反应阈值升高，不伴Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波异常。脑干反应阈值可以量化反应声音刺激传导至中脑四叠体下丘核所需强度，当此传导路径受损或Ⅴ波形成异常时，声音刺激强度就有所递增。罗序峰等［11］报道单纯表现为听阈值异常的手足口病患儿进展为重症手足口病的比例高于正常组。本研究重症组和危重症组脑干反应阈值均显著高于对照组，且危重症组高于重症组，提示脑干反应阈值可在一定程度上反映脑干功能受损。

本研究采用Hall 等的分级标准动态评估BAEP 的变化，重症组9 例患儿BAEP 检测2 级异常随病情改善转变为正常，3 例3 级异常中2 例转变为2 级； 危重症组患儿BAEP 检测10 例2 级异常随病情改善转变为正常，6 例3级异常中3 例转变为正常，余3 例转变为2 级，上述转变主要表现为Ⅲ波、Ⅴ波PL 缩短、Ⅲ～Ⅴ和( 或) Ⅰ～Ⅴ波IPL缩短、原有波形分化改善、原已消失的Ⅴ波波形重新出现。4 例BAEP 检测为4 级的危重症患儿，2 例临床表现和BAEP 无改善，最终临床死亡；2 例病程满2 周时BAEP 检测无改善者，1 例临床表现好转，1 例呈植物状态。张艳等［5］采用BAEP 动态监测重症脑功能损伤患者，研究结果与本研究基本一致，提示通过动态BAEP 检测，分析Ⅰ、Ⅲ或Ⅴ波PL、IPL 以及各波分化或波形的变化，可以推测病情可能的演化。同时，本研究也通过脑干反应阈值的改变评估BAEP 的变化，随病情好转，在病程满2 周时复查BAEP，重症组和危重症组患儿脑干反应阈值均有明显降低，提示脑干反应阈值也可作为动态评估BAEP 变化的指标。

综上，BAEP 检查作为一项反应脑干功能的客观检查，不受镇静、麻醉药物和患者意识状态的影响，具有无创、便捷、床边监测的优势，可及早、客观的发现脑干功能受损情况，并可动态监测脑干功能变化情况，对重症手足口病的早期诊断、病情监测具有较高的临床实用价值。

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