无创正压通气治疗COPD呼吸衰竭伴意识障碍的临床研究

訾春雷 张伟燕 廉兵

无创正压通气治疗COPD呼吸衰竭伴意识障碍的临床研究

訾春雷 张伟燕 廉兵

目的 探讨无创正压通气治疗COPD呼吸衰竭伴意识障碍的疗效。 方法 收集本院呼吸科2010年1月~2013年1月收治的COPD呼吸衰竭伴意识障碍68例患者经过无创正压通气治疗的临床资料进行系统回顾分析。观察患者治疗前后的神志、呼吸、心率和动脉血气分析的变化情况。 结果58例(85.3%)患者经过无创正压通气治疗后呼吸频率(RR)、心率(HR)、动脉PaO2、PaCO2均有明显改善。4例患者改为有创通气, 4例患者最终死亡, 2例患者自动出院。 结论 无创正压通气治疗COPD呼吸衰竭伴意识障碍患者有较好的疗效, 意识障碍不是无创正压通气的禁忌证。

慢性阻塞性肺疾病(COPD)；呼吸衰竭；意识障碍；无创正压通气

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭, 临床上常常根据呼吸性酸中毒的程度分层施治。对于伴有意识障碍的患者可以早期尝试无创正压通气治疗, 70%的患者可免于气管插管。现将河南省漯河市第二人民医院2010年1月~2013年1月收治的COPD呼吸衰竭伴意识障碍68例患者的治疗情况作一回顾。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例选择68例患者中男38例(55.9%), 女30例(44.1%)。年龄60~86岁, 平均(72±10)岁, 病程10~50年。全部病例均符合中华医学会呼吸分会制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》［1］的诊断标准, 动脉血气分析PaO2<60 mmHg, PaCO2>50 mmHg, 有不同程度的意识障碍, 表现为神志淡漠、嗜睡、浅昏迷等。排除标准:上气道梗阻、休克、上消化道出血、气道内有大量分泌物而排痰障碍者, 烦躁不安不能合作者。

1.2 治疗方法 全部病例均给予常规综合治疗, 包括吸氧、解痉平喘、抗感染、祛痰、纠正水电解质失衡等。入院后尽早给以无创正压通气治疗, 采用ResMed呼吸机, 经面罩连接, ST模式, 呼吸频率为14~20次/min, 氧流量30%~50%。IPAP 12~20 cmH2O, EPAP 3~6 cmH2O, 从低水平开始, 根据病情需要作相应调整。使经皮血氧饱和度维持在90%以上。除咳嗽、口腔护理、饮水和进食外, 坚持24 h面罩通气。病情好转后逐渐调整通气时间和通气参数。

1.3 观察指标 所有患者均给以心电监护、动脉血气分析、观察记录患者上机前及上机后1 h、12 h、48 h的心率、呼吸频率、动脉血气分析指标。

1.4 统计学方法 计量资料用均数±标准差(x-±s)表示,两组间比较用t检验, P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

68例患者经过无创正压通气治疗后, 其中58例(85.3%)呼吸困难缓解, 神志转清。治疗后患者的心率、呼吸频率趋于正常。动脉血pH值升高, 动脉血气PaO2明显升高、PaCO2明显降低。并差异有统计学意义(P＜0.05) 见表1。 在治疗过程中, 6例患者有胃肠胀气, 对症治疗后缓解。4例患者改为有创机械通气, 4例患者最终因体质较差、严重肺部感染而死亡。2例患者自动出院。其余患者脱机成功。未见面部压伤、气压伤和肺损伤等并发症发生。

表1 治疗前后患者各项指标的比较(x-±s)

3 讨论

COPD合并呼吸衰竭时, 随着病情的进展, PaO2下降, PaCO2升高, 可出现意识障碍, 其主要病生改变是支气管肺部感染, 气道阻力增高, 内源性呼吸末正压形成, 使呼吸机功耗增加, 产生呼吸肌疲劳［2］。呼吸肌疲劳和意识障碍是病情恶化的重要转折点。BiPAP治疗呼吸衰竭患者, 吸气时提供一个较高的吸气压, 克服气道阻力, 增加肺泡通气量。改善气体在肺内分布不均匀的状况, 促进肺泡中氧向血液弥散,减少无效死腔通气。呼气时提供一个较低的呼气压, 对抗内源性呼吸末正压, 使等压点前移, 阻止肺泡和小气道萎缩,改善弥散功能。从而使肺泡内CO2有效排出, 提高氧合, 缓解呼吸肌疲劳, 是治疗呼吸衰竭的重要措施之一。

对于COPD合并呼吸性酸中毒, 目前主张根据PH值分层施治, 对于pH＞7.25的中度呼吸性酸中毒, 主张常规尽早使用无创正压通气, 而对于pH＜7.25的重度呼吸性酸中毒患者主张替代性施治。这类患者伴有意识障碍, 在家属拒绝和一时不能有创通气的患者可在严密监护下尽早施治, 而对于此类患者施治成功率仍有较高的报道。本组资料分析结果表明, 无创正压通气治疗1 h、48 h与治疗前相比血气分析、呼吸、心率等各项参数均有明显改善, 差异有统计学意义(P＜0.05)。治愈脱机58例, 成功率85%。6例出现胃肠胀气, 可见意识障碍并不是无创正压通气的禁忌症［4］。而与基础病有关。

影响COPD无创正压通气效果的因素有很多:对于该项治疗的初始反应、人机界面舒适密闭性、参数设置、基础病和肺部感染程度等。本组资料治疗中有以下体会:慎重选择COPD并意识障碍的适应症；病情稳定前尽量坚持24 h面罩无创通气；密切观察病情变化、呼吸困难、紫绀、意识状态、辅助呼吸肌参与情况、心率、呼吸频率、动脉血气情况, 以便及时调整参数和改变通气方式；有效控制感染, 保持呼吸道通畅, 及时排痰, 保证无创正压通气的顺利进行。

［1］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸病学杂志, 2013, 36(4):255-264.

［2］ 刘玉村.现代危重症诊断与治疗.北京:人民卫生出版社, 2006:278-286.

［3］ 罗彬, 张虹, 秦蓁, 等.无创正压通气治疗COPD呼吸衰竭伴意识障碍的临床研究.保健医学研究与实践, 2009, 6(1):35-37.

［4］ 张波, 高和.实用机械通气治疗手册.北京:人民军医出版社,2006:316-319.

462000 河南省漯河市第二人民医院呼吸科