冠状动脉肌桥1例

李建云 郝骥

冠状动脉肌桥1例

李建云 郝骥

冠状；动脉肌桥

患者, 男, 55岁, 因“反复活动时胸痛三年, 加重半月”入院。患者三年来反复出现活动时胸痛, 位于胸骨后, 为压迫样闷痛, 每次疼痛约持续5～15 min, 调养后有好转, 但一段时间后再发作, 症状均一样。多次就诊临床均考虑冠心病心绞痛, 予以“氯吡格雷、阿司匹林、单硝酸异山梨酯”药物应用, 效果不明显, 仍有发作, 近半个月来, 凡活动时会复发且疼痛时间较原来持续更长。前来本院就诊, 其心电图检查的结果为S-T(Ⅱ、Ⅲ、aVF)段略压低伴T波倒置, 然而cTnT显示则正常, 建议服用阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg, 一段时间的治疗之后, 患者胸闷、胸痛等症状逐一消失, 为使进一步的治愈, 让患者住院治疗, 在6 h后再次的检测cTnT, 其结果显示心肌酶均已恢复正常。

患者病史：患有高血压, 病史10年左右, 一直服用氨氯地平5 mg, 1次/d, 血压控制在130/70 mmHg, 有吸烟史30年,每天的吸烟量在20支左右, 否认有家族遗传病史。

查体： T 36.4℃, P 78次/min, R 20次/min, Bp 130/82 mmHg一般状况尚可, 自主体位, 颈静脉无怒张, 双肺呼吸音清, 未及干湿啰音, 心界不大, 心率78次/min, 律齐, 未及杂音及心包摩擦音, 肝脾未及, 双下肢不肿。

诊疗过程：入院后第一天查cTnT ＜0.05 ng/ml, CK 3 U/ L, CK-MB 2U/L, D-二聚体阴性, 尿素 5.3 mmol/L；肌酐54 μmol/L；尿酸 365 μmol/L；葡萄糖 5.5 mmol/L；总胆固醇 4.65 mmol/L；甘油三脂 2.25 mmol/L；HDL 1.25 mmol/L；LDL 2.55 mmol/L, 考虑临床诊断冠心病, 行心肌核素灌注检查提示下壁心肌血流灌注不足(图1), 后行冠状动脉造影检查, 结果显示右冠状动脉肌桥, 收缩期狭窄约70%, 舒张期正常(图1)。

图1 冠状动脉造影：右冠状动脉收缩期狭窄70%, 舒张期无狭窄, 左主干, 前降支, 回旋支无狭窄。

入院诊断：冠状动脉肌桥。给予琥珀酸美托洛尔 47.5 mg, 1次/d, 地尔硫卓缓释片 90 mg, 1次/d, 血压控制在120/70 mmHg左右, 心室率控制在60～70次/min左右, 患者未再发作胸痛等不适。

讨论

如正常的情况, 冠状动脉及其分支是在心外膜下的心肌表面活动。当其行走于室壁心肌纤维之间时, 受形状似桥的心肌所压迫, 在心脏收缩时出现管腔狭窄而舒张期管腔狭窄解除, 这段心肌纤维称为冠状动脉心肌桥［2］。比较公认的心肌桥的判断标准：一个及以上的投照体位发现冠脉于收缩期管径狭窄, 而舒张期管径正常, 呈“挤奶效应”［3］。采用Nobel方法根据收缩期狭窄程度将心肌桥分为3 级：1 级收缩期狭窄＜50%, 2 级收缩期狭窄50%～75%, 3 级收缩期狭窄＞75%。肌桥大多发生于前降支中段, 少数在右冠状动脉及回旋支,本例患者在右冠脉近中段, 属于较少见类型。冠状动脉心肌桥的临床意义尚有争议［4］。近年研究认为心肌桥一般不会引起严重的后果, 但在小部分患者中可引起较严重的问题, 主要与心肌缺血相关, 包括心绞痛、心肌梗塞甚至心源性猝死。冠脉心肌桥造成心肌缺血的原因主要是：长期的心肌桥收缩期对冠状动脉的挤压, 将会使血管内膜损伤, 诱发血小板在局部聚集, 导致管腔狭窄后出现心血管临床事件。超声多普勒、冠状动脉影等等的检测项目, 其研究结果表明：心肌桥对冠脉的压缩不仅限于收缩期, 它是连续到舒张的早期甚至是中期, 其对冠脉血流的影响也不仅仅存在于收缩期［5］。另外, 研究还证明了, 由于心肌桥对远端冠状动脉有保护效应,远端动脉对心肌桥收缩期血流的控制是在低压的状态, 所以粥样硬化发生在远端冠状动脉的几率很小；相反的近段的冠脉则承受了更大的血流冲击, 所以动脉粥样硬化发生的几率要更大［6］。有明显症状的患者, 一般需要干预, 临床常用的β受体阻滞剂有美托洛尔及比索洛尔, 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂主要有地尔硫卓, 两种药物均有负性肌力、负性频率作用, 可缓解心肌桥对壁冠状动脉压迫作用, 改善冠状动脉血液灌注, 考虑二者均有负性心率肌力等作用, 故一般开始选用其中之一, 效果欠佳时可联合应用, 要注意心率血压等情况；本例患者存在高血压, 应用β受体阻滞剂及钙离子拮抗剂控制血压心率减轻心肌收缩压迫冠脉血管后后症状缓解, 由于β受体阻滞剂及钙离子拮抗剂均具有负性心率及负性肌力作用, 二者联合应用时一定注意患者心率及血压情况, 避免出现严重心动过缓及低血压休克。

心肌桥的治疗方法包括药物, 手术两大块, 具体采取何种方法主要取决于患者的临床症状、接受程度、是否合并其他问题及药物治疗效果。无相关症状者一般不给予刻意治疗,有症状者首选药物治疗。对于一些临床症状重但是药物治疗效果不理想者, 可考虑行冠状动脉支架术治疗, 风险包括支架内再狭窄、血栓形成、抗血小板治疗等相关问题。也可外科治疗, 但创伤较大, 患者接受程度较低, 优点是效果确切。

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［3］ 张国辉,钱菊英,樊冰,等.心肌桥对冠状动脉血流储备的影响.中华心血管病杂志, 2002,30:279-281.

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