Ⅰ期切除吻合术治疗左半结肠癌并急性肠梗阻的可行性分析

宋明东 谢 伟 林良辉

广东省阳江市人民医院普外科，广东阳江 529500

Ⅰ期切除吻合术治疗左半结肠癌并急性肠梗阻的可行性分析

宋明东 谢 伟 林良辉

广东省阳江市人民医院普外科，广东阳江 529500

目的 探讨Ⅰ期切除吻合术治疗左半结肠癌并急性肠梗阻的可行性分析。 方法 回顾性分析96例左半结肠癌并急性梗阻患者的临床资料，其中行Ⅰ期切除吻合术的50例患者为观察组，行左半结肠癌根治术的46例患者为对照组，比较两组患者术后淋巴结的清除数量、术后进食时间、并发症发生率、住院时间、复发和转移率。 结果 观察组术后淋巴结清除数量为（13.3±1.8）枚、术后进食时间为（3.6±0.9）d、并发症的总发生率为8.00%、住院时间为（12.4±0.9）d、复发和转移率为4.00%；对照组术后淋巴结清除数量为（12.8±1.5）枚、术后进食时间为（3.2±0.8）d、并发症的总发生率为8.70%、住院时间为（11.7±1.5）d、复发和转移率为4.35%；两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 对左半结肠癌并发急性肠梗阻患者，应严格掌握手术适应证，有效的术中结肠灌洗和术前、术后的正确处理，左半结肠癌并急性肠梗阻行Ⅰ期切除吻合术是安全可行的，术后并发症无明显增加，可避免二次手术的痛苦，住院时间短，费用低，值得进一步探讨、改进和推广。

左半结肠癌并急性肠梗阻；Ⅰ期切除吻合术；左半结肠癌根治术

左半结肠癌是大肠癌常见的恶性肿瘤之一，发病率约为54%[1]，多以浸润性癌为主，患病时由于肠壁薄、供血差、肠内细菌增多及内容物呈固态，易引发肠梗阻[2]。结肠癌合并急性肠梗阻是外科常见急腹症之一，其中梗阻部位以左半结肠多见，属闭襻型梗阻[3]，发病危急，易导致肠壁缺血、坏死、穿孔，急诊手术是必须的[4]。选择合理的手术方式最关键，分期手术一直是治疗左半结肠癌急性肠梗阻的首选手术方式，但存在费用高、住院时间长、二次手术风险大、痛苦、失去根治机会、5年生存率低等缺点。近年来，对治疗左半结肠癌并急性肠梗阻手术方式的选择，国内外均倾向于Ⅰ期切除吻合术[5-6]，被多数外科医生接受。本文通过分析本院普外科收治的96例左半结肠癌并发急性肠梗阻患者的临床资料，探讨结肠癌并发急性肠梗阻行Ⅰ期切除吻合术的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年4月～2010年4月本院收治的96例患者，其中50例左半结肠癌并急性肠梗阻患者行Ⅰ期切除吻合术为观察组，男27例，女23例，年龄28～65岁，平均（55.3±1.5）岁，发病至就诊时间为 12 h～6 d，肠梗阻表现为肛门停止排便、腹痛、腹胀、排气等；将46例同期施行左半结肠癌根治术的患者作为对照组，男25例，女21例，年龄27～65 岁，平均（55.7±1.7）岁，本组患者均为例行入院，大便异常但通畅，没有肠梗阻现象。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 入院后所有患者均早期应用抗生素，禁食，胃肠持续减压，积极纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱及低蛋白血症，扩充血容量；术前积极完善各项实验室检查。

1.2.2 手术方法 连续硬膜外麻醉或全身麻醉下行剖腹探查术，探查病灶能否切除，确定能行Ⅰ期切除吻合术后，在肿瘤的近端用钳夹结扎，将需要切除肠段的系膜分离，充分地将结肠脾曲游离，必要时对肝曲也进行分离，将瘤体所在的肠段置于腹腔外，用纱布垫严密，保护好腹腔。将肿瘤段切除，近端结肠用塑料袋套住，从近向远、轻柔挤压小肠及结肠的内容物，并经塑料袋排到预先备好的盆桶内。然后切除阑尾，经阑尾残端或行末端回肠造口，插入24号Foley导尿管，造口肠管近端用肠钳夹闭，用温生理盐水5 L+1 600 000 U庆大霉素，快速、持续、顺行地灌洗结肠，直至肠腔内流出清水为止，再灌入200 ml的0.5%甲硝唑溶液，拔除Foley管，缝合造口。灌洗30 min左右，再用甲硝唑溶液将结肠远、近断端浸泡5 min，接着行Ⅰ期结肠吻合术。关腹前，先在吻合口旁放置引流管，腹腔用蒸馏水浸泡和冲洗，为了减少肿瘤复发，可注入氟尿嘧啶1 g。对照组患者入院后通过检查纤维结肠镜明确诊断，完善术前常规检查，进行术前常规肠道清洁，预防性使用抗生素，并行规范性左半结肠癌根治术。

1.2.3 术后处理 术后持续胃肠减压，定期扩肛，维持水、电解质与酸碱平衡，全身应用足量、有效抗生素治疗和静脉营养支持治疗。

1.3 观察指标

术后观察淋巴结清除数、术后进食时间、吻合口瘘发生率、切口感染率、肺部感染率、平均住院时间、术后复发和转移率，随访时间为28～60个月，平均46个月。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0进行数据处理，采用U检验和χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组与观察组术后淋巴结清除数量、术后进食时间、并发症的总发生率、住院时间、复发和转移率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

表1 两组患者治疗后各观察指标的比较

3 讨论

左半结肠因解剖及生理特点，其内粪便比右半结肠干燥，含菌量多，肠壁薄，因此，对左半结肠癌并急性肠梗阻患者实施结肠切除吻合术，如肠腔内充满粪便，则术后发生吻合口瘘、腹腔脓肿及切口感染的发生率较高。以往对左半结肠梗阻患者，治疗多采取分期手术，先造瘘后Ⅱ期吻合或吻合口外置等。分期手术延长住院时间，增加费用，还要承受二次手术的风险及痛苦，影响生活质量；存在延迟治疗的可能，造瘘期间肿瘤进展使患者失去根治的机会，降低了5年生存率。有文献报道[7]，Ⅰ期切除吻合术和分期手术治疗大肠癌的5年生存率分别为30.0%～48.0%和21.0%～21.3%。

左半结肠癌并急性肠梗阻的根本治疗是采用最安全有效、最易于操作的手术方式进行肿瘤的切除，解除梗阻，使肠道的连续畅通性得以恢复。目前，术后避免吻合口瘘的发生是对左半结肠癌并急性肠梗阻采取何种手术方式的焦点。方国恩等[8]报道，Ⅰ期吻合术治疗左半结肠癌并急性肠梗阻术后吻合口瘘的发生率为5%～10%，若在术前肠道准备不充分，仓促地手术，吻合口瘘的发生率高达34.1%。Ng等[9]报道，左半结肠癌并急性肠梗阻者56%需要作结肠造口术，所以术中对肠道的处理非常重要。近年来，在充分术中结肠灌洗的应用及术后肠外营养强力支持下，有不少报道对应用Ⅰ期切除吻合术治疗左半结肠癌并急性肠梗阻的成功病例，分期手术向Ⅰ期切除吻合术过渡已成为总趋势[10]。

大量研究强调围术期只要做好充分准备，术中认真灌洗肠道，合理使用抗生素，Ⅰ期切除吻合术的安全性明显提高，临床实践表明Ⅰ期切除吻合术与左半结肠癌根治术相比，吻合口瘘的发生率和死亡率未增加[1,11-12]，结果与本研究相符。淋巴结的清除数与肿瘤复发率相比，采用Ⅰ期切除吻合术与择期左半结肠癌根治术的治疗效果相当。随着医疗技术的不断发展和提高，抗生素的更新，围术期的充分准备和科学处理，Ⅰ期切除吻合术治疗左半结肠癌并急性肠梗阻已成为目前治疗的趋势，尤其适合结、直肠外科医生采用[13]。

Ⅰ期切除吻合术最大的危险是吻合口瘘的发生。Bucher等[14]提出，吻合口瘘的发生与是否进行肠道清洁没有确切的关系，所以未术中灌洗Ⅰ期切除吻合术也被部分学者接受[15]，远端减压、术中排便是通常采用的方法。Lim等[16]研究认为术中排便减压并未提高吻合口瘘、并发症的发生率和病死率，且手术时间明显缩短。临床观察发现，术中排便减压，受结肠肝曲和脾曲的影响，结肠内的粪便很难排干净，由于完全性梗阻，肠腔扩张明显，受到挤压后的肠腔极易导致肠壁的浆肌层破裂，处理难度明显增加；若减压效果不理想，在肠腔内残存过多的粪便，给吻合口造成很大的压力，最明显的是低位吻合，受到肠腔内粪便的刺激，排便频繁，肛门括约肌收缩次数过多，吻合口会受到更大的威胁；梗阻在肠腔内的细菌受到外力挤压，增加了细菌异位的可能性，可引发更严重的并发症。

应术前做好充分的准备，严格掌握手术适应证，有效合理的术中结肠灌洗，手术技巧熟练，积极进行术后辅助治疗。Ⅰ期切除吻合术治疗左半结肠癌并急性肠梗阻，术后并发症未增加，住院时间短，费用低，避免二次手术所带来的痛苦，说明左半结肠癌并急性肠梗阻行Ⅰ期切除吻合术是安全可行的，对肿瘤的根治效果与例行左半结肠癌根治术的效果相当。

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Feasibility analysis of phaseⅠresection and anastomosis in treatment of left colonic carcinoma combined with acute intestinal obstruction

SONG Ming-dong XIE WeiLIN Liang-hui

Department of General Surgery,Yangjiang People′s Hospital in Guangdong Province,Yangjiang 529500,China

ObjectiveTo investigate the feasibility of phaseⅠresection and anastomosis in the treatment of left colonic carcinoma combined with acute intestinal obstruction.MethodsClinical information of 96 patients with left colonic carcinoma combined with acute intestinal obstruction was retrospectively analyzed,in which 50 patients who

phaseⅠresection and anastomosis were assigned to the observation group and 46 patients who received left colon radical operation were assigned to the control group.The removal number of lymph nodes,postoperative feeding time,the incidence of complications,hospital stay,recurrence and metastasis of the two groups were compared.ResultsThe observation group had a removal number of lymph nodes of(13.3±1.8),postoperative feeding time of(3.6±0.9)days,a total incidence of complications of 8.00%,hospital stay of(12.4±0.9)days and a recurrence and metastasis rate of 4.00%;The control group had a removal number of lymph nodes of(12.8±1.5),postoperative feeding time of(3.2±0.8)days,a total incidence of complications of 8.70%,hospital stay of(11.7±1.5)days and a recurrence and metastasis rate of 4.35%;The two groups had no significant difference(P>0.05).ConclusionFor patients with left colon carcinoma combined with acute obstruction,the surgical indications should be mastered strictly and the effective intraoperative coloclysis and preoperative and postoperative treatment should be implemented.In the treatment of left colonic carcinoma combined with acute intestinal obstruction,phaseⅠresection and anastomosis is safe and feasible,can avoid the pain of secondary surgery,shows short hospital stay and causes low cost,thereby worthy of further exploration,improvement and promotion.

Left colonic carcinoma and acute obstruction;PhaseⅠresection and anastomosis;Left colon radical operation

R735.3+5

A

1674-4721（2013）08（b）-0050-03

广东省阳江市科委[2007]26号科研立项

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2013-07-08 本文编辑：郭静娟）