EST+ENBD对急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗意义

唐辉蓉 张家骅 廖 陈 吴雪松 马 俊 杨彦龙

昆明医科大学第二附属医院，云南昆明 650101

EST+ENBD对急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗意义

唐辉蓉 张家骅 廖 陈 吴雪松 马 俊 杨彦龙

昆明医科大学第二附属医院，云南昆明 650101

目的 探讨经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）和内镜下鼻胆管引流术（ENBD）对急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的治疗意义。 方法 对53例AOSC患者进行EST和ENBD，观察术前、术后相关指标的变化，评估其疗效。 结果 术后临床症状及相关实验室指标较术前均明显改善，21例一次性取石成功；11例第1次未取完结石，病情稳定后1周再次取石成功；另21例也赢得宝贵时间，将急诊手术变为择期手术，行开腹胆总管切开取石、T管引流术成功。 结论 EST+ENBD手术操作简单、创伤小、术后并发症少、恢复快，可作为AOSC首选的治疗方式。

急性梗阻性化脓性胆管炎；胆总管结石；经内镜十二指肠乳头括约肌切开术；内镜下鼻胆管引流术

急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是急性胆管炎的严重阶段，也称急性重症胆管炎（acute cholangitis of severe type，ACST），临床上较常见，起病急骤、病情凶险、易并发全身化脓性感染甚至感染性休克、多器官功能障碍综合征而危及患者生命[1-2]，病死率高达25%[3]，因此必须高度重视。需要紧急胆管减压引流治疗，传统的方法是胆总管切开减压、T管引流术，手术风险大，术后并发症多，恢复慢。2009年6月～2012年5月本科采用经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）和内镜下鼻胆管引流术（endoscopic na so-biliary drainage，ENBD）替代传统急诊手术对53例AOSC急性期患者进行治疗，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

53 例AOSC患者，男29例，女24例，年龄42～84岁，平均59.6岁。具有腹痛、寒战、高热、黄疸、休克、神经中枢系统受抑制等Reynolds五联症中的3～4项表现；实验室检查提示均有白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高、肝功能不同程度受损、黄疸指数明显升高、凝血酶原时间延长；B超、磁共振胰胆管造影（MRCP）检查均有发现胆管结石，其中首次发现胆总管结石14例，胆囊切除术后22例，已行开腹胆管探查术1～3次17例；合并肝内胆管结石8例（其中2例为首次发现胆总管结石合并肝内胆管结石，另6例为已行胆管探查术后胆总管结石合并肝内胆管结石），合并高血压、糖尿病等严重内科疾病13例。

1.2 治疗方法

53 例患者入院后立即给予常规非手术治疗包括恢复血容量、联合应用足量抗生素、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、对症支持治疗，有血压降低的适当给予血管活性药物以提高血压等。48 h内送入内镜室由固定的内镜室医师经电子十二指肠镜行鼻胆管引流术，操作过程中根据情况必要时行EST，首先尽量抽尽脓性胆汁以降低胆管压力，然后缓慢注入造影剂行胆管造影明确病因，若患者情况允许则用网篮取出结石，结石较大者用氯激光碎石仪碎石后再取出，若患者一般情况差，难以耐受长时间操作者，则EST后直接行ENBD术，待病情稳定后再行进一步治疗。术后禁食24 h，继续应用抗生素控制感染并密切观察体温、腹痛、黑便及胆汁性状等情况，记录24 h胆汁引流量，每天定时更换引流袋，定时复查血常规、生化和凝血功能，其中2例患者术后出现黑便，经保守治疗后好转，12例术后急查淀粉酶升高考虑并发胰腺炎者应用生长抑素和奥美拉唑抑酶制酸治疗，待腹痛停止、体温和血常规复查恢复正常后停用抗生素，合并胰腺炎者复查淀粉酶正常后停用生长抑素、奥美拉唑及相关治疗。

1.3 观察指标

观察术前及术后3、7 d血白细胞计数（WBC）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、血清总胆红素（STB）、非结合胆红素（IBIL）的变化。

1.4 统计学方法

用统计学软件SPSS 13.0对数据进行统计学分析，计量资料以±s表示，采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

53 例均顺利完成手术，术中均可见有脓性胆汁自胆管喷射而出，其中16例为1枚结石嵌顿于十二指肠乳突，经行EST后取石治疗+ENBD，25例为胆总管内 1～4枚结石，予以EST后取石治疗+ENBD。共有21例一次性取石成功；11例第1次未取完结石，行ENBD，病情稳定后1周再次取石成功；13例胆总管内结石数目过多，几近充满或结石太大，无法完全经EST取石，在患者病情许可下尽可能地取石后行ENBD，待病情稳定后10 d～2周行开腹胆总管切开取石，T管引流术；8例合并肝内胆管结石患者无法经EST取出肝内胆管结石，亦在患者病情许可下尽可能地取出胆总管结石后行ENBD，待病情稳定后10 d～2周行开腹胆总管切开取石，T管引流术，其中1例患者因左肝外叶胆管内多发结石并肝纤维化明显，同时行左肝外叶切除。本组出现EST术后并发黑便2例，胰腺炎12例，经予保守治疗后症状缓解，本组治疗1～7 d腹痛、发热症状消失，黄疸显著减轻，肝功能各项指标及胆红素均明显下降，手术前后相关指标变化见表1，所有53例患者均痊愈出院。

表1 53例患者ENBD治疗前后相关指标变化的比较（±s）

表1 53例患者ENBD治疗前后相关指标变化的比较（±s）

与术前比较，﹡P＜0.05；与术后 3 d 比较，﹟P＜0.05

检测时间 WBC（10×9/L） ALT（U/L） ALP（U/L） GGT（U/L） STB（μmol/L） IBIL（μmol/L）术前术后3 d术后7 d 18.76±7.03 10.95±1.78﹡6.78±1.06﹟162.50±17.27 90.89±16.22﹡45.34±12.01﹟317.53±49.67 216.58±25.02﹡81.75±58.66﹟341.21±76.45 181.51±51.75﹡66.04±30.39﹟198.66±40.22 112.49±31.24﹡61.83±16.34﹟162.79±33.45 89.32±30.78﹡46.89±14.17﹟

3 讨论

胆管系统结石及其导致的胆管感染是引起AOSC的主要原因[3]，其基本病理改变是胆管完全性梗阻和胆管化脓性感染[3-4]，病情紧急、凶险，严重威胁患者的生命。如不及时解除胆管梗阻，胆管内压力升高，梗阻以上胆管扩张，胆管黏膜充血水肿，黏膜上皮糜烂脱落形成溃疡，炎细胞浸润，当胆管压力超过肝胆汁分泌的压力时，脓性胆汁逆流入肝血窦，大量细菌和毒素进入血液循环，导致脓毒症、感染性休克、肝脓肿、多器官功能障碍综合征甚至多器官功能衰竭（MSOF）导致患者死亡。AOSC是导致良性胆管疾病患者死亡的最主要原因，其死亡率在25%左右[3]。

AOSC需进行急诊手术治疗，其目的在于解除梗阻和引流胆管[5]，传统方法是胆总管切开减压、T管引流术。急诊手术存在的问题是患者一般情况差、手术风险大、肝功能差而术中出血多、术后并发症多、恢复慢、手术要求简单有效而不能完全解决胆管结石，可能需要在病情稳定后再次手术，多次胆管手术的患者因无法找到胆管而导致手术失败或由于腹腔内广泛粘连而易损伤周围脏器等，甚至有报道AOSC外科手术治疗的病死率高达50%[6]。

随着内镜技术的发展，它也成为AOSC急诊治疗措施中的一种有效的方式。首选EST+ENBD以解除胆管梗阻是合理的治疗手段[7]。对于一般情况较好、结石较小且数量不多、估计取石较为容易的AOSC患者，可以行EST+ENBD并同时取石；但对于生命体征不稳定、结石较大而数量多、不能耐受长时间取石的AOSC患者，可先行ENBD引流以减轻胆管压力，缓解症状，待病情稳定后再行内镜取石术或开腹手术。ENBD不仅操作简单、创伤较小、术后并发症少、恢复快，而且也能达到快速解除胆管梗阻、引流胆汁、控制感染，甚至取出结石彻底治愈疾病的目的，显著降低了AOSC急性期的病死率，为彻底治疗AOSC赢得了宝贵的时间，将急诊手术变为择期手术甚至可完全治愈患者而避免手术[8]，已逐渐取代传统的急诊开刀手术。王雪峰等[9]认为经内镜治疗 ACST死亡率、并发症发生率均小于手术治疗和保守治疗，可作为ACST的治疗首选。

综上所述，AOSC病情发展迅速、凶险、病死率高，一经确诊，需立即胆管减压，可将EST+ENBD作为首选的治疗方式。

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Treatment significance of EST+ENBD for acute obstructive suppurative cholangitis

TANG Hui-rongZHANG Jia-hua LIAO Chen WU Xue-songMA Jun YANG Yan-long

The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650101,China

ObjectiveTo investigate the treatment significance of endoscopic sphincterotomy (EST)and endoscopic naso-biliary drainage(ENBD)for acute obstructive suppurative cholangitis(AOSC).MethodsFifty-three patients with AOSC

EST and ENBD.The postoperative changes of relevant indicators were observed and the curative effects were evaluated.ResultsAll the clinical symptoms and relevant laboratory indicators after surgery improved significantly compared to before surgery.Twenty-one patients had successful one-time stone removal and 11 patients did not,whose stones were removed successfully 1 week after the patient′s condition stabilizes.The other 21 patients gained valuable time,for whom emergency surgery was changed into elective surgery;The stones were removed successfully by open choledocholithotomy and T tube drainage.ConclusionEST+ENBD surgery is simple and minimally invasive,causes few complications and facilitates fast recovery,which can be used as the preferred treatment for AOSC.

Acute obstructive suppurative cholangitis;Common bile duct stones;Endoscopic sphincterotomy;Endoscopic naso-biliary drainage

R575.7

A

1674-4721（2013）08（b）-0062-02

2013-04-13 本文编辑：郭静娟）