食管癌切除术中胸胃综合征的预防

苏鹏飞 李 伟 段东奎 金 哲

河南省南阳市中心医院胸外科，河南南阳 473000

食管癌切除术中胸胃综合征的预防

苏鹏飞 李 伟 段东奎 金 哲

河南省南阳市中心医院胸外科，河南南阳 473000

目的 探讨经改良后的食管癌切除术对胸胃综合征的预防。 方法 选取378例食管癌切除术患者的临床资料，将其随机分为实验组和对照组，其中实验组190例行经改良的食管癌切除术，对照组188例行传统的食管癌切除术，比较分析两组患者术前及术后第1个月进食1 h后的肺功能以及胃肠钡餐透视，观察胸胃扩张程度。 结果 实验组术后1个月胃肠钡餐透视显示无胸胃扩张和移位，而对照组胸胃均有不同程度的扩张或移位。术前两组患者的肺功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1个月进食1 h后，两组肺功能比较，最大通气量占预计值百分率（MVV%）、肺活量占预计值百分率（VC%）差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 改良后的食管癌切除术明显降低了胸胃综合征的发生率及严重程度，提高了患者术后的生活质量。

食管癌；胸胃综合征；预防

外科手术是治疗食管癌的主要治疗手段[1]，食管癌切除术中，胃代食管是上消化道重建中最常用的术式，胃的血运丰富，取材方便，有足够的长度上提至颈部，而且仅作单一吻合口就可以完成消化道的重建，缺点是术后出现不同程度的胸胃综合征，对患者的心、肺功能造成一定的影响，严重影响患者术后的生活质量[2-3]。本科在手术治疗食管癌过程中，不断改进手术方法，明显降低了胸胃综合征的发生率，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集南阳市中心医院2010年2月～2012年5月食管癌患者378例，其中，男295例，女83例；年龄51～72岁，平均65.6岁。所有患者术前均行上消化道造影、CT、胃镜和病理学确诊。按手术方式的不同，采用双盲随机对照原则，随机分为实验组（n=190）和对照组（n=188）。其中实验组患者男139例，女51例；平均年龄64.1岁，病变位于胸上段23例，胸中段118例，胸下段49例；对照组患者男156例，女32例；平均年龄66.2岁，病变位于胸上段27例，胸中段105例，胸下段56例；两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

两组均行经左开胸食管胃颈部吻合+系统淋巴结清扫术。

1.2.1 实验组 ①管状胃的制作：游离胸内食管，清扫纵隔淋巴结；切开膈肌，充分游离胃至幽门，切断胃左动脉、胃网膜左动脉，胃短动脉，保留胃右动脉、胃网膜右动脉，应用直线切割缝合器沿胃小弯侧从胃底向下，平行于胃大弯方向，切除部分胃底、贲门及胃小弯至角切迹上，制成管径4～5 cm的管状胃；管状胃经食管床牵至颈部，在左侧颈部，应用胃后壁与食管残端行端侧器械吻合。②胸胃的固定：吻合结束后将管状胃固定于后纵隔内，间断缝合纵隔胸膜。③膈肌裂孔的重建：缝合膈肌，重建食管裂孔，在保证颈部吻合口无张力的前提下，将胃窦部置于膈肌以下，并保证食管裂孔不能过紧，以免嵌顿管状胃，膈肌食管裂孔的宽度以管状胃不受束缚的前提下，可容纳一指，将胃浆肌层与膈肌间断缝合。

1.2.2 对照组 传统全胃组离断胃食管后，手工组胸胃小弯侧折叠浆肌层缝缩成管状放入食管床，不作胸膜固定。

1.3 观察指标

监测患者手术前以及术后1个月进食1 h后的最大通气量占预计值百分率（MVV%）、肺活量占预计值百分率（VC%）、第1秒通气量占预计值百分率（FEV1%）。术后1个月行胃肠钡餐透视，观察胸胃扩张程度，评价有无胸胃综合征及胸胃综合征的严重程度。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件包进行数据处理，计量资料用±s表示，采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均手术成功，无住院死亡患者。术后1个月胃肠钡餐透视显示实验组无胸胃扩张和移位，而对照组胸胃均有不同程度的扩张或移位。术前两组患者的肺功能VC%、MVV%、FEV1%比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1个月进食1 h后，两组肺功能VC%、MVV%比较，差异有统计学意义（P<0.05）；但FEV1%比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表 1）。

表1 两组患者术前及术后1个月肺功能测定结果的比较（±s）

表1 两组患者术前及术后1个月肺功能测定结果的比较（±s）

项目 实验组（n=190） 对照组（n=188）t值 P值MVV%术前术后1个月VC%术前术后1个月FEV1%术前术后1个月82.23±14.38 53.26±6.05 87.45±13.65 47.74±5.20-0.982-4.013>0.05<0.05 98.56±10.47 57.56±9.75 96.35±11.79 48.05±8.97-0.462-5.238>0.05<0.05 85.75±15.86 50.36±7.35 86.64±14.23 47.86±6.74-0.095-1.112>0.05>0.05

3 讨论

胸胃综合征是指胃代食管手术患者进食后出现胸胃扩张，导致胸闷、气促、心悸等一些胸腔压迫症状，严重者出现呼吸困难的综合征。临床表现为进食后出现胸闷、气促、心悸、不能平卧等胸腔压迫症状，并造成对饮食恐惧、焦虑等一系列精神障碍，严重影响患者术后的生活质量。

造成胸胃综合征的原因是当进食后胸腔胃扩张压迫纵隔、心脏和肺，引起胸闷、心悸不适，肺的通气量下降，出现呼吸不适等症状。而导致术后胸胃餐后扩张的原因主要有[4-5]：①食管癌根治性切除要切断迷走神经，全胃张力下降，排空减弱使其反流，加重餐后的胸胃扩张；②常规手术把全胃置入胸腔行颈部吻合，由于胃的长度受限，多数需将胃窦甚至幽门管提至膈肌以上，严重影响胃的排空，甚至造成幽门梗阻；③胸胃随呼吸左右摆动，影响胃的正常蠕动，导致胃潴留和反流。

本科在采用直线型切割缝合器行管状胃成形术的基础上，进一步改进手术方法，采用胸胃纵隔胸膜固定术，同时将胃窦置于重建的膈肌食管裂孔下，并控制食管裂孔大小，使其术后更符合解剖生理状况，大大降低了术后胸胃综合征的发生率及其严重程度。原理为[6-8]：①管状胃形状跟食管解剖形态更为相似，易于固定在食管床，由于主动脉与纵隔的限制，其扩张受限，减少对肺及心脏的压迫，对呼吸循环系统影响减小，同时胃壁顺应性低，当胃内充满食物时，胃壁扩张受限，胃内压力增高，易于产生胃排空作用，可有效防止胃潴留、胆汁反流及反流性食管炎；②将管状胃纳入食管床封闭固定于后纵隔，占据胸腔容积小，同时减少餐后由于胃扩张造成的管状胃，胸内随呼吸摆动，对心肺系统干扰轻；③将胃窦置于膈肌下，更符合生理解剖，术后胸腔内管状胃相当于食管，膈肌下胃窦相当于一个小胃，更利于胃排空，减少胃潴留；④术中膈肌食管裂孔的重建也非常重要，缝得过紧易导致局部胃梗阻，加重胃潴留，引起胸胃排空障碍，缝得过松易导致裂孔疝的发生，因此，膈肌食管裂孔的宽度以管状胃不受束缚的前提下，可容纳一指为宜，这样既有利于胃排空，也不至于引起裂孔疝。

随着食管癌切除手术的不断成熟，患者术后生活质量状况越来越受到重视，成为评价一种手术治疗效果的重要因素，对手术方案的决定影响重大。临床实践表明，此种术式有一定优越性，操作简单，容易掌握，明显降低了胸胃综合征的发生率及严重程度，值得推广。

[1]Methasate A，Trakarnsanga A，Akaraviputh T，et al.Radical esophagectomy for esophageal cancer:results in Thai patients[J].Med Assoc Thai，2010，93（11）：1256-1261.

[2]宋平平，李辉，刘希斌，等.直线型切割缝合器行管状胃成形在胸段食管癌手术中的应用[J].山东医药，2009，49（52）：53-54.

[3]刘勇恩，寇瑛琍.食管癌术后肺部并发症发生的原因及防治进展[J].中国胸心血管外科临床杂志，2008，15（2）：138-141.

[4]侯朋远，吴庆琛.食管癌切除术后管状胃与全胃代食管的病人生活质量比较[J].中华胸心血管外科杂志，2010，26（4）：260-261.

[5]孙超，石维平，束余声，等.管状胃在食管癌切除术颈部吻合中的应用[J].中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（2），148-150.

[6]冯维中，李泽亚.管状胃重建在食管癌手术中应用的临床研究[J].重庆医学，2011，40（12）：1189-1190.

[7]孔斌，李冰，樊强，等.胸胃固定术对食管癌患者手术后肺功能的影响[J].中华肿瘤防治杂志，2007，14（18）：1422-1424.

[8]车嘉铭，项捷，陈凯，等.管状胃在食管、贲门癌手术中的临床应用[J].中国胸心血管外科临床杂志，2010，17（2）：96-98.

The prevention of thoracic-gastro syndrome under esophagectomy

SU Peng-feiLI WeiDUAN Dong-kuiJIN Zhe

Department of Thoracic Surgery,Nanyang Central Hospital of Henan Province,Nanyang 473000,China

ObjectiveTo observe the effect of modified esophagectomy to the prevention of thoracic-gastro syndrome.Methods378 patients with esophageal carcinoma were selected and were divided into experimental group and control group,190 cases of the experimental group were given modified esophagectomy,188 cases of the control group were given traditional esophagectomy.Lung function at one hour after eating and the degree of thoracic-gastro expansion by X-ray barium meal examination (X-ray)were measured and compared between the two groups before surgery and one month after surgery.ResultsThe patients in the modified esophagectomy group after surgery had no thoracic-gastro expansion or shifting,while the patients in the traditional esophagectomy group had different degree of thoracic-gastro expansion or shifting.There was no significant difference in lung function between the two groups(P>0.05).At one month after surgery,MVV%and VC%of lung function were significantly different between the two groups at one hour after eating(P<0.05).ConclusionThe modified esophagectomy can reduce the incidence rate and severity of thoracic-gastro syndrome significantly and improve the patient′s quality after surgery.

Sophageal carcinoma;Thoracic-gastro syndrome;Prevention

R735.1

A

1674-4721（2013）08（b）-0042-02

2013-03-13 本文编辑：郭静娟）