上海市周桥社区 “13533”家庭医生工作模式效果评价研究

陈 华，邹咏玮，陈婧婧，肖 峰，陈启涛

家庭医生制是未来我国社区卫生服务发展的长远目标，也是社区卫生服务组织管理的再创新［1－3］。上海市长宁区社区卫生服务综合配套改革所建立起的全科团队服务模式为家庭医生制的探索奠定了良好的基础［4－5］。2007年，长宁区在深化社区卫生服务全科团队网格化服务的基础上，选取了周桥街道社区卫生服务中心作为家庭医生制的探索试点。全科医生的服务“关口”也由以往的在社区卫生服务中心坐诊前移到下社区站点、进居民家庭的三站式服务，这些举措受到了社区居民的热烈欢迎，试点取得了良好的效果［6－7］。在此基础上，2009年长宁区又选取程桥街道社区卫生服务中心进行扩大试点，2010年家庭医生制则在全区的十家社区卫生服务中心推广。本研究评价了上海市周桥社区“13533”家庭医生工作模式的效果，以期为家庭医生制服务的进一步开展和推进提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取周桥社区卫生服务中心陈华管辖的春天花园居委会自愿与家庭医生签订《家庭医生服务协议》的社区常住居民421户共965人为本研究对象。

1.2 “13533”家庭医生工作模式实施方法 采用陈华工作室“13533”家庭医生工作模式对春天花园内自愿与家庭医生签订《家庭医生服务协议》的社区常住居民进行管理。“13533”家庭医生工作模式即坚持一个中心，在三个协同的支持下，为居民提供五类服务，与居民建立三种服务关系，从而希望达到服务的三个效果。具体内容:坚持一个中心:以社区居民的健康为中心，凡是签约居民，无论是患病、亚健康及健康人群均建立医疗档案，进行健康评估，并对就医用药及生活方式进行指导，做好社区居民的“健康守门人”。在三个协同的支持下，与全科团队、社区卫生服务中心的协同:家庭医生依托团队和本中心人员的支持与协同;与上级医院的协同:家庭医生去上级医院进修或上级医院的专家来社区卫生服务中心指导家庭医生工作，也包括双向转诊，患者去上级医院接受专科和入院治疗，出院后又继续接受家庭医生的治疗;与社区协同:家庭医生利用社区资源可以得到准确的居民信息。为居民提供五类服务:预约式、互动式、跟踪式、关怀式、监测式服务。家庭医生对门诊慢性病患者采取预约式门诊;对社区的高血压、糖尿病患者组成自我管理小组，采取互动式服务;对术后患者和康复患者采取主动跟踪观察;对残疾人和孤老居民采取上门关怀式服务;对高血压、糖尿病患者采取监测式服务，定期检测其血压血糖水平，从而减少和延缓并发症的发生。与居民建立三种服务关系:即与社区居民建立长期稳定的服务关系，与社区居民建立健康促进的“伙伴”关系，与重点人群建立的重点服务关系。最终达到服务的三个效果:提高居民的健康素养，从而提高人群健康水平，使医患关系得到改善，老百姓满意度提高。

1.3 效果评价方法 应用陈华工作室“13533”家庭医生工作模式进行为期四年的健康干预。分别于家庭医生制服务实施前 (2008年)及实施后1年 (2009年)、2年 (2010年)、3年 (2011年)和4年 (2012年)对全部研究对象进行问卷调查。自行设计调查问卷，内容主要包括家庭医生知晓和家庭医生制服务满意度情况。另外，采用单纯随机抽样方法抽取其中100名高血压患者，分别于家庭医生制服务实施前后进行专项问卷调查，调查内容包括高血压患者的遵医行为和高血压管理及控制情况。问卷全部有效回收。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件进行数据录入和统计分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 居民的一般情况 965名社区居民中，男476人 (占49.3%)，女489人 (占50.7%);年龄55～80岁，平均 (73±10)岁;文化程度为小学及以下者70人 (占7.2%)，初中185人 (占19.2%)，高中及中专307人 (占31.8%)，大专及以上403人 (占41.8%)。

2.2 家庭医生制服务知晓率和满意度情况 家庭医生制服务实施前后，社区居民对本社区卫生服务中心、家庭医生、血压参考值的知晓率比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1);社区居民对家庭医生医技水平、服务态度、医患交流的满意度比较，差异亦均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

表1 家庭医生制服务实施前后居民的知晓率比较〔n(%)〕Table1 The comparison of awareness among hypertension pateints before and after the practice of family doctor services

2.3 高血压患者的遵医情况 家庭医生制服务实施前后，高血压患者的遵医情况比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

2.4 高血压管理和控制情况 家庭医生制服务实施前后，高血压规范管理率、控制率、预约门诊率比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表4)。

表2 家庭医生制服务实施前后居民的满意度比较〔n(%)〕Table2 The comparison of satisfaction before and after the practice of family doctor services

表3 家庭医生制服务实施前后高血压患者的遵医情况比较〔n(%)〕Table3 The comparison of treatment compliance among hypertension patients before and after the practice of family doctor services

表4 家庭医生制服务实施前后高血压管理和控制情况比较〔n(%)〕Table4 The comparison of hypertension management before and after the practice of family doctor services

3 讨论

防治一体化服务是家庭医生制服务内涵发展的必然趋势，是社区卫生服务质量和效率的保证。“13533”陈华工作室模式的建立是对家庭医生制服务模式的一种探索和补充，陈华工作室为家庭医生制服务提供了一个载体，也为社区居民提供了个防个治的服务平台，给予个性化的健康指导和诊疗。同时，对社区居民开展群体性的卫生服务指导和干预，指导居民健康自我管理小组活动及健康教育讲座，还可以通过健康档案信息等掌握本社区人群的整体健康状况，分析发现人群的健康问题，从而采取适合本社区人群的健康干预措施。陈华工作室作为家庭医生制服务的载体，打破了传统诊室的工作模式，为社区居民提供“社会－心理－生理”的综合健康服务，不仅要从社会角度、心理角度及生理角度观察人的适应能力，更要从“未病先防、既病防变、瘥后防复”角度落实医疗与预防相结合的服务方法。只有防治结合，彻底打破过去“医”、 “防”条线分开的服务方法，家庭医生才能真正实现对社区居民的健康全程管理，才能真正提高社区卫生服务的质量与效率。

采用“13533”家庭医生工作模式，陈华所管辖的社区签约对象人数不断增加，到目前为止已签约786户，共1 690人。其中60岁以上人口542人，高血压患者379人，糖尿病患者146人，肿瘤术后患者56人，家庭病床患者16人，残疾人9人，0～6岁儿童128人，这些都是签约人群的重点服务对象。本研究结果显示，实施家庭医生制后，居民对本社区卫生服务中心的知晓率由2008年的61.9%上升到2012年的100.0%，对家庭医生的知晓率由2008年的32.3%上升到2012年的88.5%，对血压参考值的知晓率由2008年的43.8%上升到2012年的85.9%;对家庭医生服务的满意度也明显增加，对医技水平的满意度由2008年的31.6%上升到2012年的79.5%，对服务态度的满意度由2008年的49.7%上升到2012年的85.8%，对医患交流的满意度由2008年的35.9%上升到2012年的79.8%。实施家庭医生制后，高血压患者的戒烟限酒、合理膳食、适量运动、保持情绪稳定、预约复诊及定期测量血压等遵医行为明显改善;高血压规范管理率、控制率和预约门诊率也明显增加，这体现了家庭医生及居民家庭成员共同参与健康管理的效果［8－10］，也体现了家庭医生制服务的优势。

随着家庭医生制模式的推广，家庭医生的工作量逐渐加大，但收入不一定随之增加;基层医疗卫生机构技术提升不如二三级医院，对家庭医生的业务发展有一定的影响;同时社区医生的社会地位还不被社会普遍认可，因此社区难以吸引和稳定人才充实家庭医生队伍，这是目前面临的问题。

由于本研究采用了目的抽样调查，选取对象主要是辖区内与家庭医生具有良好医患关系的家庭和社区居民，研究对象的选择具有一定偏倚性。家庭医生制实施四年，对人群的健康管理效果在本次研究期间未能全部体现出来，需进一步研究。

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8 谢宇，代涛，朱坤，等.南京市社区居民社区首诊意愿及影响因素研究［J］.中国全科医学，2010，13(5):1621.

9 余澐，张天晔.上海市社区家庭医生制服务模式的可行性探讨［J］.中国初级卫生，2011，25(10):119－120.

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