我国全科医学发展历史与现状分析

葛运运，徐 静，周亚夫，钱东福

全科医疗服务是被世界公认的适应第二次卫生革命需要的全球重要卫生政策之一。全科医疗被世界卫生组织称为“最经济”、“最适宜”的医疗卫生保健服务模式。全科医学诞生于20世纪60年代，是一个以人为中心、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与全社会提供连续、综合的基本卫生服务的新型医学学科。国外的全科医学发展较早，已相对成熟。我国全科医学起步较晚，目前全科医生的培养尚处于发展的初级阶段。本文对我国全科医学的发展历史、发展现状和存在的问题做一简要回顾，希望通过总结经验促进我国全科医学事业的进一步发展。

1 我国全科医学的发展过程

1.1 全科医学的引进阶段:20世纪80年代—1996年 全科医学的概念在20世纪80年代后期引入我国大陆。在1986—1988年，世界家庭医师学会的主要领导和一些来自欧美国家以及我国香港、台湾地区的全科/家庭医生陆续来我国大陆访问，介绍了全科医学/家庭医学。1989年11月在北京召开了第一届国际全科医学学术会议，同年成立了北京全科医学会，在首都医科大学成立了国内首家全科医师培训中心，第二年加入了世界家庭医生学会作为准会员。1993年11月，中华医学会全科医学分会成立，并召开了第二届北京国际全科医学学术研讨会。至此，全科医学作为一个新型临床学科在我国正式建立。

90年代初全国首届全科医学教育与服务现场研究会在浙江金华召开。此后，首批本科、大专、中专等层次的全科医生分别由首都医科大学、原浙江医科大学、金华卫校开始培养。1994年，上海医科大学附属中山医院成立全科医学科。1995年8月10日，中华医学会全科医学分会正式成为世界家庭医师组织成员。1996年首都医科大学成立了全科医学教研室。

从1993年全科医学正式在我国建立至1997年以前，全科医学在我国的发展仅限于在局部地区的试点研究，尚未在全国广泛展开。从总体上来看，这一时期的全科医学仍处于概念传播和理论探讨阶段。

1.2 全科医学发展的初期:1997—2008年 1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中做出了“加快发展全科医学，培养全科医生”的重要决策。社区卫生服务的各种配套与保障政策也相继出台。1999年12月卫生部召开了“全国全科医学教育工作会议”，标志着全科医学教育工作正式启动［1］，开始进入规范化发展阶段。1999年，南京医科大学开始招收全日制本科临床医学全科医学专业方向的学生。

2000年卫生部颁发了《关于发展全科医学教育的意见》、《全科医师岗位培训大纲》、《全科医师规范化培训试行办法》、《全科医师规范化培训大纲 (试行)》，提出了我国全科医学教育的发展目标:建立起具有中国特色的、适应卫生事业改革与发展需要的全科医学教育体系，培养一大批能满足人民群众基本卫生保健需求的全科医学人才;到2000年，构建全科医学教育体系基本框架;到2005年，初步建立起全科医学教育体系;在大中城市基本完成在职人员全科医师岗位培训，逐步推广毕业后全科医学教育工作，到2010年，在全国范围内，建立起较为完善的全科医学教育体系［2］。

2006年2月24日国务院召开全国城市社区卫生工作会议出台《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，要求教育部门负责全科医学和社区护理学科教育，将社区卫生服务技能作为医学教育的重要内容。2006年6月人事部、卫生部、教育部、财政部、国家中医药管理局联合颁发了《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》，要求加强全科医学、社区护理学教育和学科建设。

政府颁布的这一系列配套文件，极大地改善了全科医学发展的政策环境，至此全科医学发展的政策环境已经初步形成。

1.3 全科医学发展的新时期:2009年—现在 从2009年新医改开始，我国全科医学的发展进入一个新时期。2009年3月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，要通过发展全科医学解决老龄化社会带来的严峻的老年人口保健医护照顾问题。2010年3月25日国家六部委印发的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》提出，到2020年，通过多种途径培养30万名全科医生，逐步形成一支数量适宜、质量较高、结构合理、适应基本医疗卫生制度需要的基层医疗卫生队伍，基本满足“小病在基层”的人力支撑要求。2010年5月21日，李克强副总理在全国深化医药卫生体制改革工作会议暨省部级领导干部深化医药卫生体制改革专题研讨班结业式上提出:把保基本、强基层、建机制作为医改工作的中心。

2011年5月，北京大学医学部决定成立北京大学医学部全科医学系。2011年6月22日，国务院总理温家宝在国务院常务会议中提出“建立全科医生制度”，会议要求:经过几年的努力，形成统一规范的全科医生培养模式，即先接受5年的临床医学 (含中医学)专业本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养的“5+3”模式。基本实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生。这对全科医学的发展和全科医生的培养将起到重大的推动作用。2011年7月国务院发布《关于建立全科医生制度的指导意见》明确提出:初步建立充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式。

这一系列相配套的指导性文件的出台，标志着我国的全科医学、全科医疗、全科医生建设将步入制度化轨道，并将对建设社区卫生服务中心、推进医疗改革、解决看病难问题起到关键性作用。总之，近年来政府颁布的一系列文件使我国全科医学的发展迈向了更高的阶段并且日益成熟。

2 全科医学在我国的发展现状与问题

2.1 全科医生队伍发展现状与问题 按照规划，我国全科医生的发展要实现“每万名居民有2～3名合格的全科医生”的目标。但目前，我国社区卫生服务机构注册的全科医生只有0.73名/万人，数量严重不足。我国目前从事全科医疗工作的医生仅占医生总数的8%(不算预防保健医师)，而美国全科医生占医生总数的34%，英国可达50%，加拿大的全科医生也占医生总数的50%［3］。

2005年和2010年分科执业 (助理)医师构成及其变化情况见表1。2010年全科医疗科执业 (助理)医师数占所有分科统计的执业 (助理)医师总数的比例为5.4%，其中全科医疗科执业医师占4.3%(2010年全科医疗科执业医师数8.48万/该年全国执业医师总数197.3万)，全科医疗科执业助理医师占10.1%。全科医疗科执业 (助理)医师数占所有分科统计的执业 (助理)医师总数的比例从2005年的3.5%上升为2010年的5.4%，增加1.9%;低于内科、中医科的增加幅度(分别为2.8%、2.5%)。其中，全科医疗科执业医师的增加幅度为1.4%，执业助理医师的增加幅度为4.0%。说明有全科医疗执业资格的医生中，增加的主要是全科医疗执业助理医师。虽然全科医疗科执业 (助理)医师数有所增加，但是就总数而言，依然不能满足需求。

表1 分科执业 (助理)医师构成及其变化 (%)Table1 Component and its change of licensed(assistant)doctors among different departments

2.2 全科医生人才培养现状与问题 2000年卫生部成立了全科医学培训中心，2006年组织专家组对各省申报的全科医师培训基地进行评审，确认全国34家全科医学专科医师培训试点基地，相继各省评审出省级培训基地。近年来，国内一些医学院校也开始设置全科医学系，或开设全科医学课程。卫生部全科医师培训中心2010年调查了128所开设临床医学专业本科生教育的高等院校，其中有63所院校开设全科医学课程。2011年，国内首都医科大学、复旦大学医学院、浙江大学医学院、重庆医科大学等5所高校培养全科医学硕士，同年广州医学院与英国爱丁堡大学中外联合培养全科医学硕士，这在全国高校中属首创。2012年8月全国临床医学 (全科)硕士专业学位研究生培养模式改革座谈会在上海举行。会议提出将全面推进全科临床医师硕士专业学位研究生培养模式的改革，从而逐步改善基层医疗的人才队伍建设，为2020年实现全国初步建立全科医师制度迈进。但全科医学教育目前还缺乏系统性，缺乏完善的课程体系。据文献报道，师资中100%接受全科医学培训的仅有6个省，20%的省份只有一半的师资接受过全科医学培训［5］，因此师资本身的培训也是全科医学发展中应注意的重要问题之一。

2.3 全科医学学科建设现状与问题 我国于2002年建立了以卫生部全科医学培训中心为龙头的全国全科医学培训网络，其目的是通过网络单位和成员的积极工作，推动全科医学教育在全国的快速发展，增强学科建设。但从全国范围看，全科医学学科建设还比较薄弱。2008年的调查结果显示，在我国128所高等医学院校中50%没有建立全科医学系或机构，尚未形成一支专职的全科医学师资队伍。只有27所高校全科医学课程由全科医学系 (教研室)承担，其他院校则由预防医学、卫生管理学以及其他学科来完成，在教师队伍中只有42%的教师所学专业是临床医学［6］。多数临床兼职教师既缺乏系统的全科医学理论知识，又缺乏社区卫生服务的实践经验，缺乏带教全科医生的经验，往往和专科医生同样培养［7］。而社区兼职教师普遍缺乏带教经验，且未经过正规的全科医学师资培训和教学教法培训。这样培养出来的人员很难满足社区卫生服务的需要，必将影响教学目标的实现，也会严重影响全科医学学科建设［8］。

2.4 全科医生待遇现状与问题 全科医生的待遇目前普遍偏低，与专科医生相比有相当大的差距，很难吸引优秀的人才加入，即使大专院校专门培养的全科医生，毕业后的流失率也非常高，队伍非常不稳定。全科医生待遇偏低已经是阻碍高素质的医疗人才到基层的重要原因。只有待遇提高了，经费有保障，基层医疗机构留不住人才的现状才会改观，扎实基层服务的全科医生才会越来越多［9］。

2.5 社会对全科医学和全科医生的认识问题 全科医疗是以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗实践活动，这并不代表全科医疗是一种低水平医疗，但现阶段社会各阶层对全科医学、全科医疗和全科医生的认识依然不够全面。种种原因导致我国现阶段的全科医疗水平仍然处于比较低的水平。社区全科医疗服务并未得到民众充分认同;与此同时，全国注册的全科医师也较少，表明社区医生自身对全科医师的身份也不认同。居民还习惯于“主动上门求医”的方式，一时难以接受“看病找自己医生”的做法。同时，居民深受专科化发展的影响，普遍认为医院越大越好，对社区卫生服务的医疗水平缺乏信心，对全科医生缺乏信任。提高不同层面人群对全科医学的认识和认同，是促进全科医学快速、健康、可持续发展的重要方面。

2.6 政府对全科医学发展的支持力度还需加大 我国引入全科医疗的20余年间，各级政府相继出台了一些重要文件，有关部门也给予了一定的政策支持，这使我国全科医学和基层卫生服务在较短的时间内有了很大的进步和发展。但不容忽视的是，与国外相比，我国的全科医学在很多方面还存在很大差距，如硬件配备、人员配置、教育培训模式、双向转诊机制等。政府对发展全科医学的支持力度仍需加大，对如何开展全科医疗模式尚需进行深入的研究。对全科医学教育的投入、全科医学教材、师资建设也亟待加强。在如何提升全科医生的职业吸引力、完善全科医师的考核和晋升体系等涉及全科医学可持续发展的问题上，相应的措施也亟须健全。

3 对我国全科医学发展的思考

3.1 加大政府对全科医学的支持和宣传力度 政府应在现有的政策基础上加大对全科医学的投入，建立全科医生激励机制，提高全科医生的待遇和社会地位，吸引更多的优秀人才从事全科医生的职业。国家和医疗界以及全社会还应加强对全科医学的宣传力度，让全科医学真正走到百姓身边，走进百姓生活，让百姓更加信任全科医生和全科医学。

3.2 加大全科医生培养力度 应健全全科医生的培养制度，进一步完善全科医学教育，构建由高等院校教育、全科医师规范化培训和全科医学继续教育组成的全科医学教育体系。采取高等院校教育、规范化培训、转岗培训和岗位培训等多种措施，加强全科医生培养，并完善统一全科医生规范化培训内容，提升全科医生的医疗卫生和公共卫生实践能力与服务水平，使其真正成为“用得上”的合格全科医生。

3.3 改善全科医生的工资和福利待遇 全科医生的收入相对较低、工作积极性不高，是“下不去，留不住”的重要原因。只有建立全科医生激励机制，改善全科医生的工资和福利待遇，才能吸引大量人才进入全科医学队伍，形成良性竞争，促进全科医学发展。应积极推行以下几种措施:一是规范全科医生的诊疗收费，合理体现全科医生的技术和劳务价值;二是改进全科医疗服务支付方式，实施全科医疗服务按人头付费、按绩效支付等制度;三是拓宽全科医生的职业发展路径，试行全科医生县乡联动，建立全科医生规范化继续教育、标准化职业晋级的发展或流动机制。

3.4 切实推进全科医生执业方式和服务模式改革 改革全科医生的执业方式和服务模式，充分发挥全科医生基本医疗卫生制度“守门人”作用，是落实预防为主卫生工作方针的必由之路。探索改革全科医生执业方式，允许并引导全科医生以多种方式到基层执业、多点执业。推行以全科医生为主导的全科服务团队，并促进其与城乡居民建立契约服务关系，逐步建立以按签约居民数获得服务费为基础，并与科学合理的医保政策相结合的运行模式。

1 张艳云，刘启贵，李月英，等.从国情出发对我国全科医学发展现状的探析和方向的思考 ［J］.中国医学创新，2012，5(23):159－161.

2 张晓玲，韩建军.澳大利亚与中国全科医学教育的比较和思考［J］.中国全科医学，2004，7(5):302－304.

3 徐江荣，郭化山，乌建平.专科层次的全科医学教育与国情［J］.中国全科医学，2011，14(28):3254－3255.

4 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2011年中国卫生统计 年 鉴 ［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2011/index2011.html.

5 祝丽玲，张艺潆，王佐卿，等.国外全科医学教育模式对我国的启示［J］.中国医院管理，2012，32(1):69－70.

6 黄亚芳，沈沁，郭爱民，等.中国高校全科医学专业师资现况分析 ［J］.中国公共卫生，2010，26(4):437－438.

7 杜文娜，许璐璐.全科医生制度下全科医学教育的思考［J］.黑龙江高教研究，2012，31(4):69－71.

8 刘小平，路孝琴，黄亚芳，等.我国全科医学教育培训中的问题与建议［J］.继续医学教育，2010，24(6):4－6.

9 廖海金.请以体面待遇“款待”全科医生［N］.医学经济报，2011－9－7(002).