医患双方对双向转诊管理及其影响因素看法的调查分析

李东霞，杜雪平，李 放

自1997年国务院提出“建立双向转诊制度”以来，社区卫生服务受到高度重视，并得到医疗改革政策上的支持，获得了快速发展。双向转诊制度的实施基础是“守门人制度”，即患者生病后首先去看全科医生，当需要更专业的服务时患者能及时得到转诊服务。理论上讲，双向转诊是为了解决“看病难”和“看病贵”问题，是保证医疗服务体系对居民的可及性、连续性的有效途径。在这样的背景下，各地纷纷探索如何建立基于以社区卫生服务中心为“健康守门人”的双向转诊制度。在实施过程中，双向转诊制度尚属探索和实践阶段，效果并不理想，存在许多亟待解决的问题，其中比较突出的是“上转容易下转难”［1］。针对这个问题，国内学者多从转诊流程、转诊模式及转诊满意度等方面进行研究，但从医患双方的角度探讨解决方法的研究尚少［2－8］。医生是双向转诊的重要实践者，患者是双向转诊的主体，两者在双向转诊的过程中均起着关键作用。本研究调查参与转诊的三级医院医生、社区卫生服务站医生及其相应服务的就诊患者对双向转诊的管理及影响因素的看法，分析原因并进一步探讨改善的方法。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2009年3月—2010年3月随机抽取首都医科大学附属复兴医院的医院医生75名及患者166名，月坛地区10个社区卫生服务站的社区医生44名及患者103名。

1.2 调查方法 采用自行设计的《复兴医院与月坛社区卫生服务站双向转诊调查问卷》，由经过统一培训的调查员完成调查，共发放问卷400份，收回有效问卷388份，有效率为97.0%。

1.3 统计学方法 采用Epidata 13.0建立数据库，数据由双人双机录入，采用SPSS 15.0软件进行统计学分析。计数资料采用相对数表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医患双方对转诊管理的看法 对于转诊的决定权，有73.3%的医院医生、88.6%的社区医生及65.8%的患者认为转诊最终应由医生决定。66.7%的医院医生、70.5%的社区医生和56.9%的患者认为有必要建立专门负责转诊的机构和人员对双向转诊工作进行协调和管理。在转诊信息管理方面，医院医生、社区医生和患者中均有超过60.0%者认为最应建立转诊患者病情双向反馈制度。超过90%的医生认为应当为转诊患者提供一些优待服务，但不同医疗机构的医生对服务的内容要求有所不同，医院医生认为最需要为转诊患者提供的优待服务为专用入院手续办理通道，而50.0%的社区医生和50.2%患者均认为是免挂号费 (见表1)。

2.2 医生对转诊指征的看法 医院医生与社区医生对转诊指征的看法基本一致，居前3位的向上转诊指征为:诊断不明确需进一步诊治;急危重症;条件所限无法治疗。居前3位的向下转诊指征是:病情已稳定，处于康复期或恢复期;诊断明确、治疗方案完善的常见病;仅需定期复查的慢性病。但在医院与社区医生的调查结果中，向上转诊和向下转诊指征排在第1位的指征有所不同，向上转诊指征:医院医生认为是诊断不明确需进一步诊治，而社区医生认为是急危重症;向下转诊指征:医院医生认为是病情已稳定，处于康复期或恢复期，而社区医生认为是诊断明确、治疗方案完善的常见病 (见表2)。

2.3 医生对将转诊率作为医院考核指标的看法 医院医生和社区医生对将转诊率作为考核指标的态度间差异无统计学意义(χ2=1.564，P=0.6676，见表3)。

2.4 接受过转诊的患者对转诊过程的看法 接受调查的患者中有 130例曾接受过转诊 (占 48.3%)，其中 109例(83.8%)患者认为转诊手续比较方便或很方便。

表1 医院医生、社区医生和患者对双向转诊管理的看法〔n(%)〕Table1 The view of the doctors of hospital and community and patients for the management of two－way referral

2.5 医患双方认为影响向下转诊的因素

2.5.1 医院医生和社区医生均认为缺乏有效激励和监督机制;没有明确转诊标准;医疗机构间缺乏信息沟通的平台是影响向下转诊的前3个因素，但医院医生认为缺乏有效激励和监督机制居第1位，社区医生认为医疗机构间缺乏信息沟通的平台居第1位 (见表4)。

2.5.2 患者愿意转回社区卫生服务中心的最主要原因是离家近，就医方便;不愿意转回社区卫生服务中心继续治疗的原因是不信任社区卫生服务中心的医疗水平 (见表5)。

表2 医生认为必要的转诊指征排序〔n(%)〕Table2 The sequence of the indications of referral of the doctors from the hospital and the community

表3 医院医生和社区医生对将转诊率作为考核指标的态度〔n(%)〕Table3 The attitude of the doctors of the hospital and the community for referral rate being as the evaluation indicator of two－way referral

表4 医生认为影响向下转诊的因素排序Table4 The sequence of downward referral influence factors from the view of doctors

表5 影响患者向下转诊的原因 (n=269)Table5 The cause of downward referral from the view of patients

3 讨论

月坛社区卫生服务中心自1995年起逐渐构建了以三级医院为依托、以社区卫生服务中心为主体、以10个社区卫生服务站为基础，即复兴医院－月坛社区卫生服务中心－10个社区卫生服务站的三级管理模式，即“复兴模式”。自2001年起开展了医院和各社区卫生服务站之间的双向转诊工作，探索双向转诊的实施方法［9］。经过8年的实践，社区卫生服务工作已经较为深入和成熟，双向转诊工作整体开展较好，但仍存在一定的问题。本研究从参与双向转诊的医生和患者角度出发，调查双向转诊管理上的问题及影响转诊的因素，现分析如下。

3.1 医生及患者对双向转诊管理的看法 (1)在对转诊的决定权上，医生与患者的意见基本一致。超过60.0%的医生和患者均认为应该由医生从患者的病情和社区卫生条件考虑是否需要转诊，但仍有31.3%的患者更愿意自己选择。这一点与孙毓文等［10］对杭州地区医院住院患者的调查结果相似，说明在这方面的分歧是较普遍的现象。(2)半数以上的医生和患者认为有必要建立专门负责转诊的机构和人员对双向转诊工作进行协调和管理，并建立病情的双向反馈制度。这是双向转诊工作得以深入开展的前提。“复兴模式”的流程特点就是在基层由专人负责与上级医院沟通，依靠转出单，详细填写病情，并通知上级医院有关部门。专科医生填写转回单，提出转回意见和建议，通知基层医疗卫生服务机构。基层对转回患者及时建立或完善健康档案，结合上级医院的意见制定管理和治疗方案，保证其医疗服务的连续性和有效性［9］。(3)最需要为转诊患者提供优待服务的调查结果显示，医院医生最想为社区患者建立的是专用入院手续办理通道，而社区医生和患者的最大愿望是为转诊的患者免挂号费。这可以为今后进一步提高转诊效率、畅通转诊流程提供参考。

3.2 医院和社区医生对转诊指征的看法

3.2.1 “复兴模式”目前明确了脑卒中、冠心病、高血压、2型糖尿病等社区常见慢性病的转诊指征［9］，因而双向转诊的医生对转诊指征的把握基本一致，绝大多数患者对转诊流程比较满意。徐舒曼等［11］调查了合肥市部分医疗机构双向转诊情况，发现存在转诊标准不统一，造成转诊率低。由此可见，相对明确的转诊标准也是“复兴模式”的优势所在。

3.2.2 虽然医院医生和社区医生对转诊指征中前3位的看法基本一致，但首要的向上转诊指征和向下转诊指征却不一致，故在执行转诊标准时依个人认识水平操作不一致，很可能会错过最佳转诊治疗时机。因此，在规范转诊流程管理中制定明确的双向转诊标准尤为重要，建立明确的转诊标准会使转诊过程更加顺畅。转诊标准实际是一种管理方案，而随着对转诊标准的明确将使双向转诊的管理更加完善。

3.3 医院医生和社区医生对将转诊率作为考核指标的态度刘玲等［12］对影响医生向下转诊因素的研究发现，将双向转诊纳入绩效考核的医生中70.5%转诊过患者，而未将双向转诊纳入绩效考核的医生中有60.5%转诊过患者，两者无明显差异［12］。说明医生在做转诊决策时，更关注的是是否满足转诊指征。这也提示管理者在促进双向转诊运行时应考虑其他形式的激励机制。

3.4 医院医生和社区医生对转诊影响因素的看法

3.4.1 医疗机构间尚缺乏信息沟通的平台 目前的患者转出单与转回单所包含的信息量不足以让接诊医生充分了解病情，为此应进一步加强信息沟通平台的建立。自2009年起，复兴医院已与第三社区卫生服务中心利用信息技术建立信息共享平台，建立医院与社区之间的网络平台，实现双向转诊中的信息传递。这方面的经验可进一步总结和推广［13］。

3.4.2 医疗机构应加强有效的激励和监督机制 国外针对转诊的激励措施为:法国全科医生每转诊1例患者就可以获得0.04欧元的奖励，德国的疾病基金推行的守门人模式是把经济激励放在患者身上，即如果患者遵守守门人制度规则就可以得到经济上的奖励;美国的守门人制度是建立在健康维持组织里面的，即所谓的管理保健 (managed care)［14－16］。结合我国的实际情况，医院与社区卫生服务中心之间也应有一定的激励与监管措施，以便于双向转诊工作的顺利进行［16］。

3.5 影响患者向下转诊的原因 患者对社区医疗水平的顾虑是患者不愿向下转诊到社区的主要原因。这不仅是向上转诊容易向下转诊难的原因之一，也是“小病在基层，大病进医院”目标实现的难点所在。患者的顾虑多受传统观念影响，对社区医疗服务缺乏足够的信任与了解，导致社区卫生服务机构的职能不能得到有效体现。这个问题的解决需要政府卫生管理部门主导解决，如加大对社区卫生服务机构的资金和技术支持力度，改善社区卫生服务机构的医疗设备，组织专业技术人员针对社区医护人员进行专业知识培训，使他们尽快提高医护水平等。复兴医院坚持专科医生下社区、全科医生送培训的做法，使社区医生的诊疗水平得到了快速明显地提高［9］。

本研究尚存在不足之处，如住院医师的问卷发放数与全院医师数量相比并不大，可能造成研究结果的偏倚。但本研究选择的医师均是临床一线的工作人员，直接参与双向转诊工作，其结果能反映这些医师对双向转诊的看法，有一定的参考价值。此外，本研究没有分析患者的疾病种类对转诊结果的影响，这一点也是其他研究所忽略的。鉴于“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的就医模式，应该以“小病”和“康复”者为研究对象，今后进一步分析研究结果时应该注意。

“复兴模式”在逐渐发展成熟，其存在的问题也是我国大多数医疗机构在双向转诊中出现的共性问题［17］，如亟待提高社区医务人员的业务能力，实行“多对多”的转诊，建立全市双向转诊平台等［18］。我们应充分认识到，医院与社区“双向转诊”机制是新型宏观医疗卫生服务系统二级互动的关键部分，研究可为医院与社区整体互动提供理论依据。从临床实践角度看以往研究结果，三级医院办社区医疗能实现资源互补，为患者住院、门诊和各种检查提供最大方便［19］。随着社区卫生服务双向转诊运行的操作指南和规范的建立，我国双向转诊制度会有良好的发展前景。

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