两种方案治疗社区获得性肺炎的疗效和药物经济学比较研究

刘英明，王伟业

社区获得性肺炎 (community acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质 (含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症［1］，我国每年 CAP患者约有 250万［2］。由于30%～60%的CAP患者找不到病原体，所以目前治疗CAP的手段仍是使用抗菌药物［3］。哌拉西林钠/舒巴坦钠合用阿奇霉素 (A组)和美洛西林钠/舒巴坦钠合用左氧氟沙星 (B组)是治疗CAP常用的2种用药方案，但对它们的临床疗效及用药费用进行比较的报道较少。本研究采用回顾性分析方法，在对2种方案的临床效果进行评价的基础上，采用成本－效果分析方法进行药物经济学分析，得出相对较优的方案，以指导临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例资料来源于九江市第一人民医院和九江学院附属医院2010年10月—2012年8月入院的CAP患者的住院病历。诊断标准依据2006年中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》［1］。研究共入选病例97例，其中A组60例，B组37例。

1.2 治疗方法 A组:注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠 (瑞阳制药;规格2.5 g/瓶;价格:每瓶40.3元)，用法:1.25 g/次，2次/d，静脉滴注;注射用乳糖阿奇霉素 (东北制药;规格0.25 g/瓶;价格:每瓶40.5元)，用法:0.5 g/次，1次/d，静脉滴注。B组:注射用美洛西林钠/舒巴坦钠 (山西仟源制药;规格1.25 g/瓶;价格:每瓶25.6元)，用法:2.5 g/次，2次/d;左氧氟沙星注射液 (山东齐都药业;规格0.2 g/袋;价格:每袋16.1元)，用法:0.4 g/次，1次/d，静脉滴注。

1.3 临床疗效评价 参照卫生部2004年10月发布的《抗菌药物临床应用指导原则》四级评定标准［4］，将临床疗效分为痊愈、显效、进步、无效四类。各项敏感指标的分级标准参照2002版《中药新药临床研究指导原则》(试行)［5］中对呼吸系统疾病的评级标准。

1.4 药物经济学比较 通过统计两组治疗方案的用药费用，再计算出成本－效果比 (C/E)，即单位效果所花费的医疗成本，来比较两组治疗方案的优劣。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料间的比较采用t检验，计数资料间的比较采用χ2检验，等级资料间的比较采用Mann－Whitney U检验。检验水准为 α=0.05。

2 结果

2.1 一般特征 两组性别、平均年龄、用药时间、住院天数间差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

表1 两组患者一般特征的比较Table 1 Comparison of general characteristics of patients between the two groups

2.2 疗效比较 两组临床疗效间差异无统计学意义 (Z=－0.04，P=0.97，见表2)。

表2 两组患者临床疗效的比较Table 2 Comparison of clinical curative efficacy of patients between the two groups

2.3 不良反应情况 A组有2例患者出现不同程度胃肠道反应，如恶心、呕吐，疗程结束后症状都得到了恢复，可能与阿奇霉素有关;B组未出现不良反应。

2.4 敏感指标比较 两组体温、痰色质、咳嗽、肺部啰音、X线胸片等敏感指标恢复情况差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表3)。

表3 两组患者各敏感指标恢复情况的比较Table 3 Comparison of the recovery of the sensitive indices of patients between the two groups

2.5 成本－效果分析 两组方案的临床疗效差异无统计学意义 (P＞0.05)，因此可采用最小成本分析法进行药物经济学分析［6］。A组平均用药费用为 (2 529.7±1 171.3)元，B组平均用药费用为 (1 314.3±611.4)元，两组间差异有统计学意义 (t=6.69，P＜0.01)。B组的C/E为19.44(1 314.3/67.6)，低于A组的37.04(2 529.7/68.3)。

3 讨论

治疗CAP主要通过消灭病原微生物使症状得到缓解，因此应用抗菌药物是治疗的主要手段。美洛西林和哌拉西林均为半合成青霉素类广谱抗菌药物，主要用于治疗铜绿假单胞菌及各种敏感革兰阴性菌所致的感染，但易被细菌分泌的β－内酰胺酶水解而产生耐药性;舒巴坦为不可逆的竞争性β－内酰胺酶抑制剂，对革兰阳性及阴性菌 (除铜绿假单胞菌外)所产生的β－内酰胺酶均有抑制作用，且抑制剂清除后酶的活性也不能得到恢复。舒巴坦可防止耐药菌对青霉素类抗菌药物的破坏，与青霉素类抗菌药物合并使用具有协同作用［7－8］。本研究两组方案中的美洛西林钠/舒巴坦钠和哌拉西林钠/舒巴坦钠均按4∶1比例组成，在药理作用上具有协同作用。A组方案使用的大环内酯类抗菌药物阿奇霉素是在红霉素的结构上修饰后得到的一种广谱抗菌药物，对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等具有良好的抗菌作用，B组方案中的左氧氟沙星属于氟喹诺酮类抗菌药物，对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌有很好的抗菌作用，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌亦有抗菌作用。

两组方案在治疗上覆盖了所有病原体，但治疗效果并不理想，在97例患者中只有1例患者评定为痊愈，这可能是由于本研究人群的平均年龄偏大导致［9］。A、B两组的临床疗效间无差异，这可能由于哌拉西林钠与美洛西林钠在结构、药理作用和药代动力学均很相似［10］。本研究还从反映肺炎病症敏感指标，如体温、痰色质、咳嗽、肺部啰音、X线胸片的恢复情况对两组治疗方案进行了比较，结果显示两组方案各敏感指标恢复情况间无差异。

目前国内大多数采用成本－效果分析用于药物经济学的研究，其目的是为了寻找达到某一治疗效果时费用最低的治疗方案［11］。C/E是成本－效果分析的一个具有重要参考价值的经济学指标，它具体地将成本和效果有机地联系在一起，采用每单位效果花费的成本来表示。本研究发现，B组治疗方案的成本效果比要低于A组，提示在相同治疗效果下，B组所花费的费用要低于A组。综上，CAP住院患者在使用美洛西林钠/舒巴坦钠合用左氧氟沙星治疗时获益较大，值得临床推广。

1 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29(10):651－655.

2 何礼贤，陈雪华.社区获得性肺炎病原谱构成及初始经验性抗菌药物应用的争议［J］.中国实用内科杂志，2007，27(2):110－113.

3 Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community－acquired pneumonia in adults［J］.Clin Infect Dis，2007，44(Suppl 2):S27－72.

4 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.关于印发《抗菌药物临床应用指导原则》的通知［Z］.卫医政发［2004］285号.2004.

5 郑筱英.中药新药临床研究指导原则 (试行)［M］.北京:中国医药科技出版社，2002:54－58.

6 Gilbert DN，Moellering RC，Eliopoulos GM，等 (著).范洪伟，吕玮，吴东，等 (译).热病:桑福德抗微生物治疗指南 (第41版)［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2011.

7 Manncke K，Springsklee M，Heizmann WR，et al.Sulbactam in combination with mezlocillin，piperacillin or cefotaxime:Clinical and bacteriological findings in the treatment of serious bacterial infections［J］.Int J Antimicrob Agents，1996，6(Suppl):S47－54.

8 Zhiyong Z，Xiaoju L，Yanbin L，et al.Piperacillin－sulbactam versus piperacillin－tazobactam:A multicentre，randomised，single－blind，controlled clinical trial［J］.Int J Antimicrob Agents，2005，26(1):22－27.

9 唐丽君，葛勤敏.社区获得性肺炎50例临床分析［J］.中国全科医学，2010，7(13):2271－2273.

10 张昕，郭振永.3种社区获得性肺炎治疗方案成本及效果分析［J］.中国药房，2001，12(8):473.

11 钱正刚.我国药物经济学研究的现状、问题及建议［J］.中国药业，2010，20(19):13－14.