重庆市基本公共卫生服务均等化财政投入现状及对策研究

吴海峰，何 坪，李雪平，蒲 川，张维斌

基本公共卫生服务均等化是指政府为社会公众提供基本的、在不同阶段具有不同标准的、大致均等的公共卫生和基本医疗服务［1］。由于基本公共卫生服务具有公共产品的特点以及作用，关系到群体健康和社会公平，决定了其需要政府和公共部门来承担［2］。2009年重庆市根据国家新医改要求启动了9项基本公共卫生服务项目，并于同年9月出台了《2009年重庆市基本公共卫生服务项目实施方案》，明确规定了“基本公共卫生服务项目所需经费纳入各级财政预算安排，主要用于提供基本公共卫生服务。2009年，我市人均基本公共卫生服务经费补助标准不低于15元/人·年，其中，中央财政补助12元/人·年，市级财政补助2元/人·年，区县 (自治县)财政补助1元/人·年。有条件的区县 (自治县)应适当提高补助标准”。为此，本研究从均等化角度对重庆市基本公共卫生服务的财政投入进行了分析，并根据目前存在的问题，提出了相应的政策建议。

1 重庆市基本公共卫生服务财政投入现状

1.1 人均基本公共卫生服务筹资标准低，投入总量不足 根据国家相关规定，2009—2010年西部省市人均基本公共卫生服务经费为15元，2011年为人均25元。重庆市自2009年启动医药卫生体制改革后，政府加大了对基本公共卫生服务的投入力度。截止2010年底全市人均基本公共卫生服务经费为15.68元，略高于国家规定的标准。而根据相关统计，2010年全国人均基本公共卫生经费达17.5元，其中上海达到人均46.4元，北京达到人均29.4元［3］。重庆同期人均基本公共卫生服务经费为15.68元，低于全国平均水平，远低于东部省市，也低于西部部分省份，如安徽 (15.7元/人)、陕西(21.5元/人)、四川 (16.4元/人)等。由于人均筹资标准过低，投入总量相对不足，各项基本公共卫生服务经费存在资金缺口，从而导致人均基本公共卫生服务的分配分歧较大。同时在经费分配中，只有基本的项目服务经费，培训费、服务涉及交通费、资料成本等工作经费没有纳入经费分配，基本公共卫生服务工作难以落实。

1.2 基本公共卫生经费增幅缓慢，与卫生总投入增幅不均等

2009年全市基本公共卫生费用占公共卫生费用的比重为34.65%，占卫生总投入的比重仅为5.16%，人均基本公共卫生费用为15.00元;2010年全市基本公共卫生费用占公共卫生费用比重为29.36%，占卫生总投入的比重为4.26%，人均基本公共卫生费用为15.68元，见表1。2010年基本公共卫生费用在绝对数上得到了增长，但基本公共卫生费用占公共卫生费用的比重却由2009年的34.65%下降到了29.36%，占卫生总投入的比重从5.16%下降到了4.26%。

表1 重庆市基本公共卫生费用投入情况 (万元)Table 1 Investments of basic public health in Chongqing

1.3 城乡基本公共卫生服务不均等，城乡差异较大

1.3.1 农村基本公共卫生服务需求大，与农村地区医疗条件落后矛盾突出 财政收入是基本公共卫生服务的保障，受农村经济发展水平的限制，财政收入的增长对于农村基本公共卫生服务需求的增长来说是滞后的。目前在城乡公共卫生服务能力上，农村基层医疗卫生机构不论是房屋、设备还是人员素质，均落后于城市社区卫生服务机构。截止2009年，以农村人口为主的“两翼”(东南翼和东北翼)每千常住人口卫生技术人员数分别为3.20、2.71人，每千常住人口执业 (助理)医师数分别为1.49、1.25人，而主城发达经济圈相应指标分别为5.39和2.21人，均高于“两翼”地区。2009年医改方案才将农村纳入基本公共卫生服务范围，因此，对于农村的公共卫生服务保障还只是处于起步阶段，缺乏历史的积累，农村公共卫生服务起点低、保障范围广和资金需求量大。同时在人口结构上，由于农村青壮年外出务工人员较多，常住人口多为老人和儿童，而老人和儿童都是基本公共卫生服务的重点对象，农村基本公共卫生服务需求比例相对较高。需求量大与供给能力弱矛盾突出，农村医疗资源配置亟待提高。

1.3.2 农村基本公共卫生服务成本费用较高，各项工作开展有待提高 由于重庆较多区县属于山区，特别是广大农村地区交通不方便、居民分散，卫生人员在开展家庭访视、健康检查时，往往会花费比城市更多的人力、物力和时间成本。同时由于人均基本公共卫生服务经费筹资标准较低，各项工作经费不足，农村地区基本公共卫生服务工作开展进一步受限，如家庭访视、健康体检等项目开展比率远远低于城市地区。因此按照同一成本标准 (人均15元/人)不利于农村基本公共卫生服务的开展，造成城乡居民享受服务的不均等。

1.4 各区县基本公共卫生服务投入不均等，地区差异明显

重庆市主城地区的公共卫生支出无论是支出总量还是人均卫生支出上都高于其他区县，导致地区公共卫生服务水平差异加大。2010年基本公共卫生费用按主城、渝西、渝东南、渝东北四个区域进行了抽样调查统计，各区域基本公共卫生费用投入见表2。2010年主城九个区人均基本公共卫生费用达到17.78元。而渝西、渝东南和渝东北地区，人均基本公共卫生费用仅为15.00元，低于全市平均水平。中央财政对东、中、西部采取了不同的补助标准来调控地区经济发展水平带来的差异，而对于各区县的经济水平和财政实力的差异，市级财政却没有采取相应的措施进行调控，市级对各区县公共卫生服务经费负担比例一致，导致我市各地区基本公共卫生服务均等化存在较大差异。此外，由于政策经费投入的差异还会带来设备、服务质量等一系列的差异，因而会进一步影响到基本公共卫生服务均等化的进程。

表2 各区域基本公共卫生费用投入情况 (元)Table 2 Investments of basic public health in different districts

1.5 基层公共卫生服务机构财政投入不足，重医轻防现象严重 根据《2010年重庆市卫生统计年鉴》的相关统计，2010年全市卫生院和社区卫生服务机构总收入为48.68亿元，其中财政补助收入12.84亿元，上级补助收入0.53亿元，医疗收入14.91亿元，药品收入18.75亿元，其他收入1.65亿元。财政补助收入占基层医疗卫生机构收入的比重仅为26.38%，由于财政投入不足，基层医疗卫生机构仍靠医疗创收来维持日常运营。同时，通过对武隆、开县、南川、南岸四个区县的调研显示，政府投入仍存在明显不足，且主城区和周边区县有较大差异。2010年武隆 (渝东南)、南川 (渝西)、开县 (渝东北)财政补助比例较低，财政补助在整个基层卫生机构总收入中的比例分别为25.5%、26.4%和34.1%，而业务收入占总收入的近四分之三，药品收入仍然达到15.8%，而位于主城的南岸区财政补助已达到机构收入的73.1%。可以看出，我市大部分地区财政补助占基层医疗卫生机构支出的比例仍然较低。由于财政投入不足，基层医疗卫生机构建设滞后，人员整体素质较低且严重不足，“重医轻防”、“以药养医”、“以医养防”现象还未得到根本性转变，依然有部分医院把主要精力用于“抓收入、发待遇”，医院管理者和医务人员的趋利行为导致公立医院公益性淡化。

1.6 基本公共卫生服务绩效考核体系不完善，财政资金使用效益有待提高 建立绩效考核机制，对影响、引导和鼓励参与基本公共卫生服务的机构具有重要影响，有助于提高其服务质量和效率。目前重庆市基本公共卫生服务绩效考核体系还不完善，主要表现在各区县制定当地基本公共卫生服务绩效考核实施方案进度不一，尤其缺乏服务机构内部对医务人员绩效考核指标、标准、流程等。基本公共卫生服务绩效考核体系不完善，缺少基层内部考核办法支撑，不利于落实基本公共卫生服务政策。由于基层医疗卫生单位信息管理水平低，基层单位医务人员工作效率较低，信息共享程度底，且在绩效考核中难以对每项纸质资料或数据逐一核实，更难以对其服务实施监控。同时基本公共卫生服务绩效考核结果利用率不高，虽然在绩效考核文件中规定，绩效考核结果要与经费分配、职称晋升等相关管理制度挂钩，但受制于绩效考核结果不实，难以作为财政补助资金分配的依据。这造成绩效考核结果与经费分配挂钩较少，“吃大锅饭”、“平均主义”等现象仍然存在。

2 原因分析

2.1 财政体制不完善，限制了推进基本公共卫生服务均等化的财力空间 20世纪80年代初，我国就实行了“划分收支，分级包干”的财政包干体制，改变过去中央政府统收统支的集中财政管理体制。自1994年分税制改革以来，中央财政收入比重大幅提高，但中央与地方的事权并没有重新划分［4］。地方政府在收入减少的情况下，仍要承担与原来相当的卫生支出责任。根据中央与地方政府的事权划分，中央只对本级卫生行政管理人员和机构经费拨款，各地卫生事业发展都由当地各级政府负责。从卫生事业费支出比例看，绝大部分的卫生事业费由各级地方政府负担，中央政府占比很小。1999—2005年全国卫生事业费由中央政府支付的比例为2%～3%，2000年最低 (只有1.5%)，全国超过97%的卫生事业费支出都由地方财政提供［5］。因此在事权层层下放，而财权层层上收的情况下，地方政府财力不足不断凸现，无力保障公共产品的提供和社会管理的有效施行。在公共卫生方面，政府财政投入不足，资金缺口较大。

2.2 转移支付制度不完善，限制了推进基本公共卫生服务均等化的财政作用 我国现行的一般性转移支付有税收返回、原体制补助和一般性转移支付 (原过渡期转移支付)。税收返回制定返回基数时，已默认了各地财政实力的差异。而体制补助这种基数法的转移支付对所有地区都给予同等对待，部分富裕省份和区县仍可以从中获得利益，加上现行财政转移支付制度中将税收返还与税收平均增长速度联系起来，这使得地区差距会进一步加大［6］。因此，进一步加大了各地区的经济实力差距，在基本公共卫生服务投入中就表现为富裕区县本级财政投入普遍高于贫困区县。

2.3 城乡二元化结构，导致城乡医疗卫生资源配置的不均等由于我国城乡二元化结构的长期存在，卫生投入、医疗卫生资源配置都偏向城市地区，城乡差异日渐加大。同时，日益加快的城市化进程也让越来越多的医疗卫生资源向城市积聚，进一步导致了不均等现象的发生。2009年医改方案才将农村纳入基本公共卫生服务范围，因此农村的公共卫生服务保障还只是处于起步阶段，还缺乏历史的积累，农村公共卫生服务起点低、保障范围广和资金需求量大。而受农村经济发展水平的限制，财政收入的增长对于农村基本公共卫生服务需求的增长来说是滞后的。目前在城乡公共卫生服务能力上，农村基层医疗卫生机构不论是房屋、设备、还是人员素质上，均落后于城市社区卫生服务机构。

3 对策建议

3.1 强化各级政府公共卫生投入责任，健全基本公共卫生服务经费保障机制

3.1.1 强化政府责任，加大投入力度 促进基本公共卫生服务逐步均等化是医药卫生体制改革的重点工作，也是各级政府和全社会的共同目标。首先进一步强化各级政府的投入责任，把基本公共卫生服务纳入各级政府的政绩考核中，促使政府把基本公共卫生服务纳入政府的主要工作之一，从而能加强政府的投入力度和重视程度，确保基本公共卫生服务经费的及时拨付和经费使用的合理性。其次，进一步强化政府的投入力度，进一步完善相关配套政策，加强基层医疗卫生机构建设，完善基层医疗卫生机构药品零差率和运行补偿政策和公共卫生服务专职人员编制政策，并把相应经费纳入财政预算。

3.1.2 稳步提高人均基本公共卫生服务筹资标准 随着经济水平、医疗技术水平以及人民群众日益增长的医疗保健需求的发展，如何来提高人均基本公共卫生服务筹资标准目前还没有明确规定，在筹资标准很低还不能满足群众基本公共卫生服务需求的当下，建立稳步的筹资增长机制确保基本公共卫生服务的顺利提供尤为重要。众所周知，我国在农业、教育、科技的支出方面都有法定的增长比例，确保了农业、教育和科技的投入，在经费得到保障下，我国近年来在农业、教育和科技方面都得到了迅速发展。可以看出，稳定的增长投入对于发展社会事业具有巨大作用。因此，发展基本公共卫生服务，促进基本公共卫生服务的均等化，可以考虑参照农业、教育和科技方面的法定增长比例，确保服务经费的增长与经济发展和生活消费水平、医疗技术水平和群众需求相适应。

3.1.3 建立人均基本公共卫生服务经费合理分配方式 建立人均基本公共卫生服务的合理分配方式，把有限的资金合理分配到各项目中，确保各项目的顺利开展。首先应结合国家基本公共卫生服务工作规范，结合重庆自身的经济和自然地理情况，制定适合本区域的基本公共卫生服务工作规范，并根据规范的流程和要求，测算开展各项服务的成本;其次，在测算成本时，还应把地理交通条件纳入成本构成中，从而把农村地区开展相同工作与城市社区成本消耗区别开来，进一步合理分配人均经费。第三，根据各项成本测算结果合理分配各项服务在不同地区的成本。最后，把各项服务的工作经费纳入到经费分配中，确保各项服务的顺利开展。

3.2 完善财政体制，做到各级财政财权与事权统一 从公共财政的要求来看，公共卫生事业发展的资金来源主要是各级政府的财政预算，由于各级政府财力有限，需要在适当增加公共卫生支出总规模的前提下，合理划分各级政府公共卫生的事权和财权。确立基本公共卫生支出的政府主导地位，特别要强化中央财政的支出责任，建立不同层级政府间规范的卫生责任分担与资金筹集机制。同时根据各区县具体经济情况，提高富裕区县特别是主城区县级财政承担比例，减轻贫困区县财政负担比例。做到尊重各个地区在地理位置、人口构成、发展阶段的差别性和特殊性，要区别对待，要分类扶持，避免一刀切。

3.3 完善转移支付制度，建立利贫的转移支付制度 转移支付制度是以各级政府之间存在的财政能力差异为基础，以实现各地区公共服务水平的均等化为宗旨而实行的一种财政资金的相互转移或财政平衡制度。科学合理的转移支付制度体系是上级政府调控下级政府财政行为的重要手段，也是促进不同区域之间资源有效配置、财政能力再分配与公共服务均等化的必要条件［7－8］。为了有效调节和保障基本公共卫生服务均衡发展，就必须强化政府财政转移支付对于基本公共卫生服务均等化的作用，加大各级政府对贫困地区的财政转移支付力度。重庆各区县自然和条件和经济发展水平存在较大差异，各地医疗条件、技术水平也参差不齐，贫困区县在政府财力、医疗基础设施、人员配置、技术条件等方面都远远落后于主城各区，而在基本公共卫生服务需求、成本费用方面又高于主城地区，因此在实践中，应该根据各区县的财政情况和医疗状况进行差别拨款，向贫困区县倾斜，加大对贫困区县的投入力度，特别要加大对贫困区县的农村医疗基础设施的投入，改善医疗条件，促进地区和城乡居民享受基本公共卫生服务的进一步均等化。

3.4 加大农村基本公共卫生服务投入，完善农村公共卫生服务体系 加大对农村基本公共卫生服务的投入，完善农村医疗服务体系是缩小城乡差异、促进城乡基本公共卫生服务均等化的重要手段。首先要完善农村基层医疗卫生机构补助政策，政府负责按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费和其承担的公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。其次，加强农村医疗卫生机构建设，为提高农村基本公共卫生服务奠定基础条件。第三，建立农村医疗卫生人才引进和激励机制，由于农村卫生队伍总量严重不足、学历偏低、素质不高、职称结构不合理的矛盾十分突出。因此，积极采取有效措施，大力开展农村卫生队伍人才培养工作［9－10］，改善和提高基层卫生队伍服务能力是推进基本公共卫生服务均等化的重要措施。在优化现有人力资源、加强对现有卫生人员的专业培训、提高现有卫生人员的素质以满足开展基本公共卫生服务需求的同时，鼓励医学专业学生到农村工作，在住房、待遇和技能培训上给予更好的条件，确保农村卫生人才的引进。

3.5 强化绩效考核，确保基本公共卫生服务的财政投入成效强化绩效考核，保证目标人群得到符合标准、规范的公共卫生服务，确保财政投入成效。首先要通过确定的市级统一的基本公共卫生服务项目和标准，构建绩效考核指标体系;其次还应把居民的满意度考核纳入考核指标体系，促使公共卫生服务机构不断提高服务质量，改进服务方式，改变服务态度，不断提高服务对象的满意度;最后还应对绩效考核结果进行运用，把考核结果与机构经费划拨和机构领导任免挂钩。

1 沈楠.从均等化角度探析公共卫生支出结构问题［J］.中国商界(下半月)，2008，1(1):98－99.

2 何能清，黄俊芳，廖小兵，等.实现基本医疗服务和基本公共卫生服务均衡发展的社康中心绩效管理模式探索［J］.中国全科医学，2011，14(6):1770.

3 王磐石，杨杪，李善国，等.上海市促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施策略［J］.中华医院管理杂志，2011，27(7):548－550

4 陈共，王俊.论财政与公共卫生［M］.北京:中国人民大学出版社，2007:133.

5 杜乐勋.中国医疗卫生发展报告［M］.北京:社会科学文献出版2007:150－160.

6 项莉.我国农村公共卫生筹资与政府财政转移支付［D］.武汉:华中科技大学，2005.

7 张启春.区域基本公共服务均等化与政府间转移支付［J］.华中师范大学学报，2009，48(1):39－45.

8 古阳.《重庆基本公共卫生服务均等化财政投入与分担机制研究》中瑞合作培训重庆第三期培训班子课题研究报告［Z］.

9 蒋培余，沈志坤，陆永良，等.浙江省首批定向农村社区全科医学人才培养的研究与实践［J］.中国全科医学，2011，14(7):2121.

10 卫生部办公厅.关于印发《2010年中西部地区农村订单定向医学生免费培养项目管理方案》的通知［Z］.2010.