我国基本公共卫生服务均等化政策回顾初探

谢 铮，罗 秀，简伟研

2009年1月国务院通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出到2020年实现人人享有基本医疗卫生服务。新医改强调了健全公共卫生体系的必要性，提出促进基本公共卫生服务逐步均等化的基本目标。从2009年起，政府逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务，缩小城乡居民基本公共卫生服务差距。本文将对作为医改重要内容的基本公共卫生服务均等化政策的价值理念、制度安排、政策举措及存在挑战做出初步分析。

1 基本公共卫生服务均等化的价值理念

公共卫生的基本要义是通过有组织的社会努力，改善环境卫生，控制传染病，教育人们改善个人卫生习惯，组织医护人员对疾病做出早期诊断，提供治疗服务，并建立社会体制，确保社会每一个成员维持健康的生活标准，实现其与生俱有的健康和长寿权［1］。政府在组织和提供基本公共卫生服务方面负有重要责任。

我国在50年代即建立起初级卫生保健制度，通过遍布农村和城市社区的卫生室和赤脚医生向人民提供公共卫生服务，有效预防和控制了疾病流行，改善了人民健康，曾一度成为世界卫生组织所推荐的典范。但是伴随集体经济的瓦解，三级卫生服务网底逐步打破，基本医疗服务有偿化，公共卫生服务受到忽视。直至2003年传染性非典型性肺炎 (SARS)爆发，公共卫生的重要性逐渐重新得到强调。在新一轮医改的基本公共卫生服务均等化政策启动后，政府在基本医疗卫生服务筹资和提供方面的责任重新得到强调。基本公共卫生服务包括了预防接种、传染病控制、地方病和寄生虫病防治、慢性非传染性疾病诊治、妇幼保健、计划生育、老年保健、健康教育和健康促进等内容，主要由社区卫生服务中心、各级疾病预防控制中心、卫生监督所等机构提供［2］。

公共服务均等化是公平理念在公共服务领域的具体体现。对于均等化的判断标准，虽然不同研究者持略微不同的观点，但大多数人赞同公共服务均等化应包括全体公民享有公共服务的机会和原则应该均等以及结果应该大体相等，社会在提供大体均等的公共服务成果过程中尊重某些社会成员的自由选择权［3－5］。

2 基本公共卫生服务均等化的主要制度安排

本文将我国基本公共卫生服务均等化的相关制度归纳四个方面:提供经济支撑、巩固服务提供能力、保障服务提供资源、加强管理。围绕这四个方面有以下具体制度设计(见图1)。

第一，中央财政和地方财政增加投入，完善基本公共卫生服务包和经费保障。从2009年起，政府面向全体城乡居民免费提供9大类基本公共卫生服务项目。2011年进一步扩展到10大类41项。基本公共卫生服务经费全部由财政负担，2009年经费标准不低于人均15元，到2011年提高到不低于25元。第二，大力拓展重大公共卫生服务项目。在继续实施艾滋病、结核病等重大疾病防控和国家免疫规划、农村妇女住院分娩等重大公共卫生服务项目的基础上，针对特殊疾病、重点人群和特殊地区存在的问题，选择病因清晰、干预有效的干预重点，政府组织进行直接干预。第三，支持专业公共卫生服务机构能力建设。按照填平补齐、拾遗补缺的原则，针对公共卫生服务体系的薄弱环节加大投入。第四，尝试对基本公共卫生服务项目实施进行绩效考核。中央出台了《卫生部、财政部关于加强基本公共卫生服务项目绩效考核的指导意见》 (卫妇社［2010］112号)，规定各级财政、卫生部门在绩效考核的基础上拨付基本公共卫生服务补助资金。2010年财政部会同卫生部对10个省份的基本公共卫生服务项目实施情况进行了绩效考评，并将考核结果与2011年资金分配挂钩。

图1 医改基本公共卫生服务均等化制度设计框架Figure 1 Framework of basic public health equality system in the new round of health system reform in China

3 各省市促进基本公共卫生服务的措施及进展

3.1 基本公共卫生服务经费 在中央财政逐年加大对公共卫生经费总体投入的同时，各地省级和地市级财政都下拨了经费补助，并且对公共卫生的财政投入力度也有总体上升趋势。在医改三年期间，人均基本公共卫生服务经费得到显著提高，实现了人均基本公共卫生服务经费不低于25元的标准。地方财政经济发展程度不同的省份在提供基本公共卫生服务均等化配套经费方面表现的能力相差悬殊，东部经济发达的地区远远高于中西部不发达地区。因此，经济落后地区实现人均25元的标准主要依靠的是国家投入，而经济发达地区则凭借自身财力，超出全国平均水平。例如，北京在2010年和2011年两年补助区县基本公共卫生服务资金共计3.2亿元，到2011年人均基本公共卫生服务经费补助标准达到67元，是国家标准的2.7倍。

3.2 基本公共卫生服务包的设计 各省的基本公共卫生服务包的设计基本参照了卫生部所提出的10大类41项基本公共卫生服务项目的要求，具体操作内容也按照《国家基本公共卫生服务规范》执行。以国家标准为基础，地方上在实践中也有所突破或者创新。

有些地区扩大了向户籍居民免费提供的公共卫生项目范围。例如，上海增加了21项基本公共卫生服务项目和3项重大公共卫生服务项目:新生儿疾病筛查、社区居民大肠癌筛查、60岁以上老人接种肺炎疫苗。江苏省将高校学生和农民工等流动人口纳入服务对象。

一些地区虽然没有在服务范围或项目上有拓展，但采取了创新性的政府购买公共卫生服务方式。例如，安徽省将儿童保健、孕产妇保健、老年人健康体检、慢性病患者纳入基本公共卫生服务券管理。居民凭服务券在基层医疗卫生机构免费享受基本公共卫生服务，提供服务单位凭服务券与当地财政部门结算基本公共卫生服务经费。

在一些偏远、少数民族地区，一些低廉、适合当地实际情况的公共卫生服务得到推广。例如甘肃结合国家公共卫生服务均等化的契机，重提中医“治未病”的思想，向城乡居民提供中医药健康教育、食疗药膳、运动锻炼的宣传与咨询服务。这些制度创新体现了“预防为主”的卫生方针和“关口前移、重心下移”的战略思想。

3.3 基本公共卫生服务均等化服务体系建设 基层医疗机构和公共卫生专业机构是实施国家基本公共卫生服务均等化的基层“抓手”。通过发展基本公共卫生服务，这些机构的经费投入得到增加，硬件设施也有所改善。在服务提供的体制建设方面，一些地区在社区卫生服务中心和乡镇卫生院设立了公共卫生科，从一定程度改变了原先公共卫生服务相比医疗服务处于边缘地位的局面。在公共卫生专业人员队伍建设方面，虽然各类公共卫生专业人员数量仍然远远不能满足人民群众对公共卫生服务的需求，但是专业公共卫生机构人员的待遇有所提高，同时在基层医疗卫生机构中医务人员承担公共卫生工作所获得的报酬得到明确，有助于提高其提供服务的积极性。

4 实现基本公共卫生服务逐步均等化存在的挑战

虽然中央及各级政府在促进基本公共卫生服务均等化方面采取了一系列措施，如果要实现到2020年人人享有基本医疗卫生服务的总目标，尚存在挑战。

第一，从公共卫生服务筹资来看，地方经济发展不平衡和公共财政体制不完善从根本上制约着公共卫生服务均等化进程。国际经验显示，基本公共卫生服务均等化是以公共财政能力的均等化为基础和实现手段的。我国长期以来形成城乡分割的二元分割结构，经济发展水平在城乡、地区之间存在严重不平衡。公共产品与服务的供给实行非均衡供给制度，东中西部地区、城乡之间经济发展水平和公共财政能力差距非常大，基于户籍制度的资源分配体制也给不同人群之间公共卫生服务的可及性和服务水平造成梯度差距。

东部、沿海经济发达地区的人均基本公共卫生服务费用远远高于全国平均水平。而这些地区采取一些基于户籍制度的基本公共卫生服务包外服务项目，无一例外都只免费向具有本地户籍的居民提供，流动人口、外地户籍人口无法享用这些“增值服务”。政策固然是提高了地区内居民基本公共卫生服务可及性和服务水平，但是从全国范围来看，是有违“均等化”的设计初衷和基本价值理念的。

第二，从公共卫生服务资源来看，经济落后地区、少数民族地区是制约基本公共卫生服务均等化的瓶颈。课题组在全国各地区的选点调查显示，影响我国基本公共服务实现均等化的难点在于中西部经济欠发达地区和一些少数民族地区，这也是未来促进公共卫生服务均等化的突破点。这些地区本身存在机构、人员、基础设施和设备等资源“先天不足”，一些农牧区地广人稀，居民的地理可及性非常差，开展以人群为基础的公共卫生服务具有特殊难度。

第三，对基本公共卫生服务内容和规范缺乏管理，居民对部分项目的可及性和满意度低。卫生部先后印发了《国家基本公共卫生服务规范 (2009年版)》和《国家基本公共卫生服务规范 (2011年版)》(以下简称《规范》)。课题组调查显示，计划免疫、产前检查、儿童保健这些服务内容基本上都达到了《规范》的要求，但是健康档案、慢性病管理等内容没有得到很好实施。

以课题组在东部大城市某区的抽样调查为例，结果显示，居民拥有健康档案的比例仅为44.4%，接受过健康教育的比例为54.5%，慢性病患者接受随访和健康体检的比例为65.3%。居民对这些项目的可及性要远远低于孕产妇产前检查和儿童免疫接种。居民总体对于健康档案、健康教育和慢性病管理等服务项目的满意度相对较低。我们对区县卫生局的管理者、社区卫生服务中心的服务提供者以及患者都做了访谈，结果显示，供方和需方双方对提供健康档案、健康教育和慢性病管理等方面的动力都不足。虽然一些省市尝试进行了公共卫生服务绩效考核，但是如何激励卫生机构和人员都需要进行更好的制度设计，真正调动基层积极性，更好开展公共卫生服务。

第四，人民群众的预防保健和主动寻求健康服务意识尚不成熟。我国居民的寻医行为尚不成熟，预防保健意识没有在全人群中得到普及，一些人习惯于有病不医，或者不认为“预防”和健康生活方式是保持个体健康的重要因素。第四次国家卫生服务调查数据显示，因应就诊而未就诊的人口占37.6%，其中对未就诊的原因的回答中，经济困难原因占19.3%，而自感病轻占到36.4%。还有部分少数民族地区由于受传统习惯影响，不愿意主动寻求医疗卫生服务。

基本公共卫生服务均等化实际上要达到的效果是使基本公共卫生服务对于每一个公民都是可以获得的，要实现基本公共卫生服务对于全体公民的地理可及性、经济可及性和资源可及性，关键在于解决经济、组织、社会文化上的限制服务利用的障碍。我国基本公共卫生服务均等化政策应当在减少地区和人群差距、加强机构和人员服务能力、提高服务质量和效率等方面持续改进，以促进均等化目标的最终实现。

本文链接:

实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容。为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在《国家基本公共卫生服务规范 (2009年版)》基础上，组织专家对服务规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范 (2011年版)》(以下简称《规范》)。

《规范》包括11项内容，即:城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范。在各项服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、考核指标及服务记录表等做出了规定。《规范》中针对个体服务的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理，考核指标标准由各地根据本地实际情况自行确定。

《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心 (站)等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。《规范》所列基本公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施，村卫生室、社区卫生服务站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理，并合理承担基本公共卫生服务任务。城乡基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督等专业公共卫生机构的业务指导。其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。

1 Winslow CE.Man and epidemics［M］.New Jersey:Princeton，1952.

2 田伟，栗美娜，张鹭鹭，等.公共卫生服务系统筹资行为研究［J］.中国初级卫生保健，2009，23(11):1－3.

3 常修泽.中国现阶段基本公共服务均等化研究［J］.中共天津市委党校学报，2007，9(2):66－71.

4 陈昌盛，蔡跃洲.中国政府公共服务:体制变迁与地区综合评估［M］.北京:中国社会科学出版社，2007.

5 刘尚希.基本公共服务均等化:现实要求和政策路径［J］.浙江经济，2007，13(3):24.