北方三市社区心理健康服务现状研究

2013-09-06杨笑怡杨凤池傅文青郭玲玲徐丽华

中国全科医学 2013年11期

杨笑怡，杨凤池，傅文青，郭玲玲，徐丽华，张辉

随着心理健康服务的社会化发展，心理咨询与心理治疗正在从医疗领域向城镇社区、企业等领域扩展、普及。我国城镇社区目前开展心理健康服务的现状如何，社区有哪些心理健康服务的资源，社区居民对心理咨询与心理治疗的需求和看法如何等问题都值得调查。本研究是科技部科技支撑计划关于探索“用于心理疾患防治的社区心理健康宣教的干预模式”的一部分。目的是调查我国北方城市社区居民对心理健康服务的需求情况，对相关资源的利用。本研究采用焦点小组访谈 (focus group interview)技术［1－2］，对以哈尔滨、北京、克拉玛依为代表的北方三个城市社区居民进行小组访谈，了解及比较北方城市的心理健康服务现状及特点。

1 对象与方法

1.1 研究对象按照地区的代表性和平衡原则，分别选取北方地区的三个城市:北京、哈尔滨和克拉玛依为调查对象，共访谈了18个组，176人，男86人，女90人，年龄13～65岁。

1.2 焦点小组访谈法

1.2.1 访谈提纲与内容自编结构式访谈提纲，主要内容是:(1)社区居民对心理健康的认识;(2)所在社区心理健康服务资源及其利用;(3)来访者是否患过心理障碍、问题，常用的解决方法;(4)对患心理障碍者的看法、态度，以及对设置社区心理健康服务机构的看法、态度，是否参与社区的相关活动。

1.2.2 实施焦点小组访谈课题组分别于2011年6月13—15日、2011年7月1—8日、2011年7月12—13日赴北京、哈尔滨、克拉玛依举行焦点小组访谈。每个小组分别由1名受过训练的专业人员主持，小组成员编号，两名协助员分别负责对一部分成员做记录，主要记录其主要观点及非言语行为。小组成员在招募时已被告知访谈主题。小组访谈为半结构式访谈，包括半结构式提问及半结构式团体动力［3］。持续时间为1个半小时左右，全程由置于相对方位的两个录音设备录音。

1.2.3 访谈资料转录与分析结合录音材料及现场记录，先由本文第一和第三作者对哈尔滨普通人群应用定性数据分析方法分别独立进行资料分析，结果有60%一致，合成信度［4］系数为0.75，说明资料的分析归类的一致性是可以接受的。然后一起讨论不一致地方，达成共识后，编成指导手册，由第一作者独自对其余的材料进行分析。

2 结果

2.1 社区居民对心理问题的认知

2.1.1 对心理健康的理解以心理健康五标准:智力正常、情绪良好、人际和谐、适应环境、人格完整［5］为依据，从整体情况来看，访谈结果基本都涉及了这五个方面，但均存在不同程度的认识模糊。北京与哈尔滨地区的社区居民表达的对心理健康的认识涉及以上两个方面的达半数以上，显示受访者对心理健康有很好的认识，如:“心理健康是智力健全，人格完整，对外界有很好的应变及适应能力，所作所为与社会伦理与道德相符合”、“就是智力正常，人格完整，与环境适应，与人和谐相处，有独立思考的能力”。而克拉玛依地区的被访谈者表达过于笼统，对心理疾患的认识明显低于其他两地，主要集中于传统的情绪良好这一方面，如“不管什么事要正确对待”、“每个人要有正确的态度，懂得放松，通过对朋友诉说来宣泄，家庭生活中有矛盾，应该面对问题，解决问题”、“做事情要大度，不斤斤计较”。

2.1.2 对心理疾患的认识虽说个人表达时，受访者对心理疾患的认识还比较传统，部分受访者认为有心理疾患的患者心理不好理解，难以交流，精神疾病则较可怕。但经过讨论之后，大多数受访者认为心理疾患、精神疾病患者“比较可怜”，少量受访者表示精神疾病患者“与普通人一样”或“仅有一点点不同而已”。如果患者不具有攻击性的话，大多数表示“愿意与其接触”，少数访谈者表示“不能预料”。但对于带孩子的受访者来说，一致认为不能让孩子与他们接触，怕孩子危险或被吓到。

2.2 社区心理健康服务资源及利用情况受访者表示心理健康信息的获取有多个途径，如电视、书刊、社区板报和社区的学习资料等。克拉玛依部分居民提到有讲座、培训、社区心理辅导站点等，可得到心理学资料和知识宣讲。心理健康认识情况相对较好的北京与哈尔滨居民都提到可从心理网站、广播电视台心理节目和学校心理咨询师等处学到心理咨询服务的知识，北京的居民还提到可以定期从手机报、社区宣传单等方面得到心理服务方面的信息和知识。

2.3 对心理健康服务的态度及其影响因素

2.3.1 对心理健康服务的态度北京及哈尔滨大多数访谈对象表示，在出现情绪问题或心理问题时，(可能)愿意去社区卫生服务中心的精神者心理咨询科/指导点寻求帮助。克拉玛依仅小部分访谈对象持相同看法，他们大多表示靠自己解决。

2.3.2 影响因素虽然许多访谈对象表示 (可能)会去社区卫生服务中心的精神者心理咨询科/指导点寻求帮助，但还是受一些因素的影响，见表1。

表1 社区心理健康服务的影响因素Table 1 The influencing factors of community mental health services

2.4 对参与社区心理健康服务活动的态度和意愿三地的受访者均表示:现在生活压力过大，需要心理健康的相关服务，社区心理健康服务能为他们提供相当多的便利，这应该也是一个必然趋势，如“建设社区心理健康服务太有必要了，对居民十分方便，还可以做到早发现，早治疗，不拖延”、“过多压力长期积压在内心容易导致健康水平下降，社区可以筛选可能患病的居民为其建档”。并且绝大多数受访者表示，在时间允许的情况下，愿意参与到社区心理健康的志愿者活动中来。

另外，受访者还对社区心理健康服务的开展提出了自己的看法。见表2。

3 讨论

国内关于社区心理健康服务的研究成果并不多，针对的对象多为青少年和老年人，且研究方法多采用测量或调查等实证主义研究方法，对深层次信息不够深入。本研究则打破以往的传统，采用质性研究的焦点小组访谈范式，试图从现象学角度来了解社区居民对心理健康的认识及心理健康服务的需求。

3.1 社区心理健康服务现状

3.1.1 社区居民对心理健康认识还带有传统的片面性研究结果表明居民对心理健康认识具有模糊性，大多数居民只熟悉心理健康的某一个方面，与胡号应等［6］的研究结果有所差异。这主要是因为胡号应等的研究采用的测量形式不同，居民答题更多是再认及推理，得到的是居民了解的信息;而小组访谈中居民更多是依靠回忆来表达自己，可以认为居民表达出来的是居民熟悉的信息，未表达不一定是不了解，所以结果并不冲突。

表2 受访者对开展社区心理健康服务的看法Table 2 Respondents'views on the development of community mental health services

另外本次研究还发现，居民对精神疾病患者的认识比较传统。据2007年中国中央精神卫生中心的保守估计，中国各类精神病患者人数在1亿人以上，其中重症患者大约有1 600万人［7］。现有的医疗机构并不能收容如此庞大的人群，甚至有些地区情况非常严峻，如西藏地区2010年精神科床位仅20张［8］。国内外的发展趋势和大量实践表明，精神病患者在其生活的社区内接受康复服务，更有利于患者逐渐适应正常生活，恢复社会适应能力，并最终回归社会，精神疾病康复服务工作的重点应该转向社区［7］。而本次研究发现，居民对精神疾病患者存在或多或少的误解性将不利于甚至阻碍精神疾病康复服务工作的开展。不过值得庆幸的是，通过短时间的焦点小组讨论就可以改变这种传统认识，这为今后的社区心理健康服务指明了一条道路。

3.1.2 心理健康服务具有区域特征首先，北京心理健康服务注意运用技术，如手机报，具有典型的时代进步性。其次，克拉玛依地区居民心理健康知识主要来源于讲座、培训，这主要得益于政府的高度重视，由于克拉玛依将心理健康服务看作是缓解民族矛盾和维稳的一项有特色的新举措，在街道居委会、社区建立一大批免费服务的心理咨询站点，因此受访者有关心理健康服务的信息和知识多来源于社区心理健康服务的机构和宣教活动。哈尔滨地区则充分利用现有资源，如大部分居民从广播中获得心理健康的知识。

3.1.3 心理健康服务作用的不显著性与居民获取信息行为的消极可能性虽然三地居民表达了多种获取心理健康信息的途径，但居民对心理健康的认识还是传统片面的，这说明心理健康服务没起到应有的作用。比较三地信息获得途径发现，作为心理健康服务既不如北京一样运用先进传媒技术，又不如克拉玛依一般受政府高度重视的哈尔滨，居民对心理健康的认识却超过克拉玛依达到了北京地区的水平。这里存在着居民获取信息行为的被动可能性，因为相对于访谈中所涉及的其他信息获得途径而言，哈尔滨地区的心理健康服务的地域特征——广播具有对象与范围广泛、成本低廉、不需要听众采取过多行动而获取方便等特点。如果信息本身质量无显著差别，那么信息获取成本 (如手机报、书刊)与便捷程度 (如手机报、广播)就造就了居民心理健康认识差异的一个影响因素。需要指出的是，这里与居民对心理健康重视程度无关，因为访谈中居民对开展心理健康服务活动都有强烈的积极的愿景。

3.1.4 对社区心理健康服务接受程度与影响因素研究发现影响心理健康服务接受性的六个主要因素:费用、心理健康工作者的专业水平、面子观、对心理健康服务的了解程度、便捷度与偏见;及两个次要因素:时间与习惯。影响因素费用、便捷度和时间三个因素与江光荣等［9］的国民心理健康服务需要调查研究的研究结果一致。心理健康工作者的专业水平是影响因素这一结果与课题组从社区心理健康服务提供者角度调查社区心理健康服务现状的调查结果［10］及江光荣等［9］研究结果高度一致。面子观、对心理健康服务的了解程度、个人偏见及习惯为影响因素与个人对心理健康问题的认识与重视度有关，公众不愿或者不敢直面自己的心理问题［11］，这也与本研究对心理健康认识现状调查结果相呼应。

3.2 我国社区心理健康服务资源与模式的设想社区心理健康服务的建设面临的问题可以从《精神卫生法》的立法历史中略见一斑。我国的《精神卫生法》从1985年开始起草，历经二十多次修改也未在全国范围内实施，只在少数几个发达地区以条例的方式试行，一个主要的原因是各级政府领导不够重视，另一个重要原因是全国经济发展地域差异太大。按照草案的要求，各级政府应该承担起精神病患者治疗和监护的经济责任，这对于经济不发达地方的政府来说是一笔沉重的负担［7］。如今，社区心理健康服务建设在各地区已相应开展，如克拉玛依的“以区政府心理工作中心为核心、各街道心理工作站为平台、街道相关机构人员为基础”的行政干预与精神卫生工作高度结合的三级网络管理模式［12］;福建省在社区卫生服务中心和乡镇卫生院设立精神康复科室，纳入社会福利发展计划，卫生部门、民政部门、公安机关、残联部门等相关部门分别负责不同的工作［13］;杭州市用“条块结合”方式建立了相应的心理卫生组织网络，成立了市、县 (区)、镇 (街道)三级心理卫生指导 (或工作)机构［13］。以上均反映各级领导开始对心理健康服务重视，但由于各地区经济、文化发展的不均衡，各地社区心理健康服务质量仍存在一定的差异［14］。然而本研究发现居民对心理健康服务需求具有层次性，这为因地制宜、因时制宜地开展心理健康服务活动提供了契机。故本研究以此出发，结合本研究及相关研究结果，提出社区心理健康服务建设的金字塔模型 (见图1)。

图1 社区心理健康服务建设的金字塔模型Figure 1 Pyramid model of community mental health services construction

第一层:全国范围内建立“以区政府心理工作中心为核心，街道社区卫生服务中心 (站)为平台基础，以提高居民心理健康知识知晓率为目的的心理健康宣教模式”。据研究结果显示，心理健康教育可以显著提高居民的心理健康水平［15］。据调查，截至2007－10－31，我国共有城市社区卫生服务机构26 472家，其中社区卫生服务中心6 340家，社区卫生服务站20 132家。截至2006－12－31，我国社区卫生服务机构基本医疗的开展率为100.0%，计划免疫、儿童保健、孕产妇保健、健康教育讲座在社区卫生服务中心的开展率分别为77.0%、77.6%、79.3%、86.7%［16］。可以以此为平台基础，政府提供人力、物力，社区配合，进行心理健康的宣传教育活动，提高居民心理健康知识的知晓率。本研究发现，居民获取心理健康知识行为可能存在被动性及对心理健康某些方面(如精神疾病)存在或多或少的误解性，但从通过小组讨论可以改变居民对精神疾病的误解来看，对心理健康知识的普及主要在于调动居民的主观能动性，让居民变被动为主动，参与到宣传与教育过程中来，可以达到事半功倍的效果。

第二层:经济水平中等以上地区建立“以地区医院心理科 (中心)为核心，各医疗机构为平台基础，以提高居民咨询 (治疗)接受率为目的的咨询 (治疗)模式”。政府在定期安排专家到社区服务的同时，鼓励及支持赢利性机构进入社区服务。美国社区心理学创始人之一的Newbrough认为，社区心理是一个整合的功能主义［17］，较低水平的社区心理工作者应该具备几项专长而不是许多低水平的技能，而赢利性机构恰恰具备某方面专长，如教育咨询、婚姻家庭咨询、职业指导等。鼓励及支持这些机构定期进入社区服务，不但对机构自身是一个宣传的机会，也给居民带来满足其不同需求的新途径及亲身体验的机会，增加居民对心理健康服务的了解及接受度，并且以点带面逐渐增加居民对整体心理健康服务的接受度。另外，大连心理咨询的发展证明，心理咨询产业的发展将有利于大众对心理咨询的接受度。地方政府在无力自己提供社区心理健康服务的时候，可以出台相关政策刺激社区心理相关产业的发展［18］。

第三层:经济发达地区建立“以政府心理工作中心为核心，以各街道心理工作站为平台，以街道相关机构人员为基础［12］，以提高居民心理健康服务可及性的服务模式”。据报道，发达国家将心理治疗纳入医保体系，费用可以报销［18］;黑龙江省也于2010年1月29日开始实行对重症精神病患者的社区医院免费管理［19］。经济发达地区开展含心理健康服务的社区卫生服务，开设相关诊室，并结合自身情况，将某些心理健康服务对象纳入到社区卫生服务的“低水平、广覆盖”原则中来，为居民的心理健康水平提供保障。本研究也显示，许多居民表示在时间允许的情况下，都愿意参与到社区心理健康辅导的志愿者活动中来，社区自身就存在巨大的潜在的心理健康服务的人力资源。在建设心理健康服务模式时，注重让居民参与到心理健康的志愿活动中来，不但减少了心理健康服务建设过程中的人力资本，也更能展现出心理健康服务“助人自助”的特点。

1 Merton RK，MF Lowenthal，Kendall PL.The focused interview:A manual of problems and procedures［Z］.1990.

2 陈向明.质的研究方法与社会科学研究［M］.北京:北京教育科学出版社，2000.

3 Morgan DL.Focus Groups［J］.Annual Review of Sociology，1996，22:129－152.

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5 姜乾金.医学心理学［M］.北京:人民卫生出版社，2005.

6 胡号应，颜瑜章，陈力鸣，等.广州市城乡居民的心理健康知识知晓率及对精神疾病的态度［J］.中国心理卫生杂志，2012，26(1):30－35.

7 蔡如鹏.一部法与13亿人的精神健康［J］.中国新闻周刊，2007，8(13):28－29.

8 中华人民共和国卫生部.2011中国卫生统计年鉴［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2011.

9 江光荣，李凤兰.国民心理健康服务需要调查研究［J］.教育研究与实验，2011，29(5):81－88.

10 李雅妮，吴均林，孙娜云，等.社区心理健康服务能力调查报告［J］.中国健康心理学杂志，2011，19(9):1073－1075.

11 蔡如鹏，心理咨询业的双重尴尬［J］.中国新闻周刊，2007，8(13):25－26.

12 杨凤池，高新义.我国社区心理卫生工作的可行模式探讨［J］.中国全科医学，2008，11(3):234－235.