瑞替普酶静脉溶栓并发消化道大出血1例

李同新，方东晖，张春妮

患者男，62岁，因“胸痛、背痛20分钟”急诊入院。患者半月前突发心前区压榨样疼痛，休息可缓解，本次胸痛较以往加重向左肩背部放射，含服硝酸甘油无效。既往无高血压、糖尿病、脑血管病史，无消化道出血及溃疡病史。查体：体温36.0℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压120/70 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），神志清，焦虑、恐惧表情，周身大汗，皮肤黏膜未见出血及皮疹，双肺呼吸音清，未闻及心脏病理性杂音。心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段弓背向上样抬高。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死。血常规：血红蛋白（Hb）145 g/L，血小板（Plt）、血凝四项和肌钙蛋白（cTnI）、肌红蛋白（Myo）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）均正常范围。入院后即予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、依诺肝素0.4 ml治疗；90 min予瑞替普酶溶栓（山东阿华生物药业）18 mg，给药22 min后患者突然呕血，约100 ml。立即停用瑞替普酶，予泮托拉唑42 mg静滴（q12h）。30分钟后复查凝血功能，均明显延长（图1），FIB 1.68 mg/L。溶栓90分钟时心电图Ⅱ、Ⅲ导联抬高的ST恢复至等位线，阵发性室性早搏增多，胸痛明显缓解，考虑再通。2小时后呕吐咖啡样液体约500 ml，急查血压85/56 mmHg，Hb 117g/L，予800 ml悬浮红细胞和706代血浆等抢救后，血压恢复110/80 mmHg。5小时后复查凝血，各项指标改善（图1），cTnI 50 ng/ml，Myo 258 ng/mL，CK-MB 179.79 ng/ml，停用双联抗血小板药物。

第2天患者排暗红色血便400 ml左右，并再次呕吐咖啡色物1200 ml，血压80/57 mmHg，Hb降至85 g/L，再次输悬浮血红蛋白1000 ml、706代血浆500 ml，加用生长抑素持续静滴，并用多巴胺维持收缩压90 mmHg以上。自入院第3天起未再呕血，复查血红蛋白为110 g/L，入院后第9天加用氯吡格雷75 mg（qd）口服，胃镜可见大弯侧高位胃体有一浅表溃疡病灶，行冠脉造影，显示右冠状动脉（RCA）中段约50%的狭窄，左前降支（LAD）未见明显的改变，左旋支（LCX）中段约75%狭窄，TIMI 3级，未行进一步治疗。

讨论 近年来，尽管介入治疗技术取得了快速进步，但由于溶栓治疗具有“快速、高效、经济易操作”等优点，仍然是（尤其在基层医院）STEMI重要的治疗方法。本病例为中年男性，既往无消化道溃疡及出血病史，入院后及时采用双联抗血小板治疗药物和低分子肝素治疗，仅用了标准剂量的半量瑞替普酶即发生消化道出血（UGH）。出血原因考虑：可能与口服阿司匹林导致胃黏膜不同程度损伤是上消化道出血的基础，在应激状态下，胃酸分泌过多，侵蚀已有损伤的胃黏膜发生应激性溃疡，是上消化道出血发生的主要原因，而抗凝和溶栓药物的应用，进一步造成出血加重和时间延长。

由于STEMI患者行溶栓治疗时大都需要同时进行双联抗血小板治疗和抗凝治疗，故增加了出血机会。Cappell研究认为：急性心肌梗死（AMI）的死亡率为14%，严重上消化道出血（UGIB）的死亡率为8%，两病同时存在时的死亡率为33%[1]。因凝血药可能增加冠脉缺血加重的风险，故对于合并UGH的患者主要应用抗酸药物止血。AMI合并UGIB时由于Hb的降低会加重心肌的缺氧损坏，因此及时输血甚为重要。而在出现血压明显下降时，在补足血容量的前提下还应及时加用血管活性药物，以保证心脏供血。待抗凝及抗血小板药半衰期过后，出血往往可得以控制。

预防性使用抗酸剂可降低重症患者的应激性溃疡发生率。Hasting等[2]对ICU病房100例危重患者进行随机前瞻性研究，5l例接受抗酸剂预防性治疗的患者中仅有2例（4%）发生消化道出血，对照组49例不接受抗酸剂预防性治疗的患者中有12例（25%）出血。而且目前没有明确证据说明抗酸剂、H2受体拮抗剂会影响氯吡格雷的抗凝活性。Lee Goldman强调，对出血性应激性溃疡风险高的患者，在进行抗血栓治疗时应给予质子泵抑制剂或H2拮抗剂预防出血[3]。

总之，在STEMI溶栓治疗过程中，一旦发生消化道出血，往往出血量大，后果凶险。应积极预防性使用抗酸剂，溶栓后应密切观察病情变化，对有大出血迹象的患者则应早期进行积极治疗。

图1 不同时间点凝血指标比较

[1]Cappell MS. A study of the syndrome of simultaneous acute upper gastrointestinal bleeding and myocardial infarction in 36 patients[J].Am J Gastroenterol,1995,90(9):1444-9.

[2]Peters RJ,Mehta SRFox KA,Zhao F,et al. Effects of aspirin dose when used alone or in combination with colpidogrel in patients with acute coronary syndromes:observations from the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) study[J].Circulation,2003, 108(14):1682-7.

[3]Lee Goldman,Dennis Ausiello(美). 西氏内科学第22版(译者:王贤才).西安:世界图书出版公司,2009:628.