急性冠脉综合征患者冠脉病变与临床预后的关系

孙菁，曾强，董剩勇，孙晓楠

近年来，急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的诊断和治疗方法虽然都已经有了较快的发展，但死亡率仍较高[1,2]。日本Wang等[3]研究报道93例冠脉轻度病变患者在随访25个月后，有3例患者发生再次心肌梗死。ACS患者冠脉痉挛研究（CASPAR）[4]报道488例ACS患者中，冠脉造影（CAG）轻度病变患者138例，经过3年随访研究发现，冠脉轻度病变患者较冠脉显著病变患者的临床预后好，不良事件发生率低[5]。本研究将重点分析CAG结果对临床不良心血管事件的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象纳入2007年4月～2008年3月解放军总医院确诊的ACS患者729例，诊断标准：临床表现急性胸痛症状、心电图提示心肌缺血改变和/或心肌标记物升高[4]，根据CAG结果将ACS患者分为轻度病变组和显著病变组，轻度病变组指冠脉狭窄＜50%且不伴血管闭塞（n=51），显著病变组指冠脉狭窄≥50%伴或不伴血管闭塞（n=678）[6]。记录患者性别、年龄、体质量指数、冠心病危险因素（包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、早发心血管病家族史）、入院时心肌酶[肌钙蛋白T（cTnT）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）]和血脂[胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）]水平以及左室射血分数（LVEF），所有患者均签署知情同意书。严格按照临床指南进行治疗[7,8]，并记录诊断结果以及再灌注治疗方法。

1.2随访采用问卷调查对所有患者进行随访研究，问卷内容包括随访时间、是否发生不良心血管事件（MACE，包括心源性死亡、心绞痛心肌梗死和心源性休克）以及发生时间、是否接受血管重建治疗、死亡时间和原因。

1.3相关判定标准及危险因素冠脉造影前向血流≤心肌梗死溶栓试验（TIMI）2级为无复流，TIMI 3级为正常血流[9,10]。根据以下标准记录患者危险因素及伴发疾病：①高血压：根据2003年WHO－ISH制定标准，收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg；②高脂血症：TC≥5.7 mmol/L，甘油三脂（TG）≥1.7 mmol/L；④糖尿病：根据1997 WHO制定的标准，空腹血糖≥7.0 mmol/L或任意血糖≥11.1 mmol/L，伴有典型糖尿病症状或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；⑤吸烟史：吸烟持续至少一年；⑥早发心血管病家族史：家族中有早发心血管病患者。

1.4统计学方法应用统计软件SPSS17.0数据分析系统对所有数据进行统计分析，组间对比应用t检验，计量资料采用均数±标准差表示，运用Kaplan-Meier法进行生存分析并绘制生存曲线，应用Cox回归分析影响生存率的相关因素，计算OR值，列出95%的可信区间，以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 ACS患者一般情况比较CAG显著病变组患者的年龄较大，男性所占比例较高，CK-MB显著升高，且该组患糖尿病和有吸烟史的患者所占比例较高（表1），同时该组患者接受血管重建治疗的比例较高（表2）。

2.2 ACS患者随访结果随访中位时间4.3年，共随访ACS患者695例（95.34%），其中轻度病变组49例（无患者出现无复流现象），显著病变组646例（其中33例患者出现无复流现象）。轻度病变9例患者再次入院，无患者死亡，1例患者再次接受PCI治疗。显著病变211例患者再次入院，死亡18例（2.5%），其中心脏原因死亡12例（1.6%），非心脏原因死亡6例（0.9%），其中肺部感染死亡3例，因消化道手术并发多脏器功能衰竭死亡1例，因肿瘤死亡2例。显著病变组中2例患者再次心肌梗死（0.3%），30例（4.4%）患者因频繁心绞痛发作而再次入院接受血管重建治疗（表3）。

2.3生存分析695例ACS患者随访时间从1.05年～5.0年，中位随访时间4.3年。采用Kaplan-Meier方法进行生存分析，死亡记为1，生存记为0，轻度病变组和显著病变组的生存率有统计学差异（P=0.0016，图1）。

2.4 Cox生存回归分析将ACS患者的年龄、性别、身高、体重、血压、cTnT、CK-MB、LDL-C、TC纳入Cox多元回归分析，结果提示糖尿病（OR=1.5，95%CI：1.13～2.08，P=0.006）和年龄（OR=1.0, 95%CI：1.00～1.03，P=0.037）均是不良心血管事件的危险预测因子。

表1 ACS患者一般情况比较

表2 ACS患者的血运重建比较

3 讨论

ACS患者冠脉血管病变程度不同可能对患者的临床预后有影响，Ong等[5]随访270例ACS冠脉显著病变患者，患者死亡率和不良心血管事件发生率均较冠脉轻度病变患者高。本研究结果也提示ACS冠脉显著病变患者不良心血管事件发生率较轻度病变组增高，与上述报道结果符合。

本研究共成功随访49例轻度病变患者，随访中无死亡和再次心肌梗死患者，该组患者临床预后较好与临床病变较轻有关[11]。Johnson等[12]报道21%冠脉血管轻度病变的患者在3年随访中再次接受血管重建治疗，本研究该比例仅为2.04%，显著低于上述结果。

本研究678例显著病变患者中，男性患者所占比例远远高于轻度病变组（P＜0.01），化验检查提示该组患者CK-MB升高显著（P＜0.01），且该组患有糖尿病和有吸烟史的患者所占比例较高（P＜0.05），说明吸烟可加重冠脉损害，增加心血管事件发生危险，因此该组患者心血管事件发生率升高显著；同时显著病变组出现无复流现象的患者比例明显高于轻度病变组，目前认为无复流发生的可能机制中以微血管功能受损最为主要[13]，成功实施PCI后，斑块碎片所致的微栓塞，强烈的炎症反应状态，斑块负荷过重或斑块不稳定等都可导致微小的心肌坏死，发生无复流[14,15]，而无复流现象可使AMI患者心肌缺血加重、梗死范围扩大、血流动力学改变、心功能降低，由此该组患者心血管事件发生率显著增加。因此，冠脉微循环的早期干预治疗可能对患者预后有改善作用。

表3 ACS患者临床随访结果比较

图1 轻度病变和显著病变组生存率比较

本研究通过Kaplan-Meier方法进行生存分析，显著病变患者随随访时间延长其生存率呈现逐渐下降趋势，轻度病变患者生存率无变化，提示轻度病变组MACE发生率低于显著病变组。临床研究表明糖尿病是冠心病的等危症，合并糖尿病的冠心病患者的心脏病死率增加，高龄患者死亡率增加更显著[16,17]，因此，需要对ACS合并糖尿病的高危患者进行早期干预、强化管理和治疗、及时随访监测病情变化，以降低不良心血管事件发生率，改善其临床预后。

本研究尚存在一定的局限性，首先本研究是单中心研究，随访患者首次入院时均接受规范化治疗，但个别患者存在出院期间药物治疗不连续和失访等情况，完成长期规范有效随访研究还需要更多临床实践经验积累和不断总结提高。

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