孟氏架与钢板固定治疗胫骨下段骨折的疗效比较

陈 王，李铭雄，吴天然，叶若凡

（福建中医药大学附属泉州市正骨医院，福建 泉州362000）

胫腓骨骨折在全身长骨骨折中发生率最高，约占10%［1］，其治疗方法有石膏固定、跟骨牵引、钢板固定、外固定架固定和髓内固定。2010年1月—2012年8月，我科共治疗胫骨下段骨折66例，其中32例采用孟氏架外固定，34例采用钢板内固定，笔者对2种方法的临床疗效进行对比，现报告如下。

1 临床资料

本组共有完整随访资料患者66例，男48例，女18例；闭合性骨折51例，开放性骨折15例；均无合并重要神经、血管损伤；年龄15～73岁，平均（42.64±13.73）岁；骨折AO分型：A型56例，B型10例，C型0例。采用同期非随机对照原则分为孟氏架组和钢板组，其中孟氏架组32例，钢板组34例。2组年龄、性别及骨折AO分型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组一般资料比较（±s）

表1 2组一般资料比较（±s）

n AO分型组别孟氏架组钢板组男32 34 A型2 8 28 B型46 C型00 24 24女81 0年龄/岁41.53±14.721）43.68±12.87

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 孟氏架组 采用仰卧位，腰硬联合阻滞麻醉。一助手握小腿远端，一助手握膝关节做对抗牵引。横断骨折、粉碎性骨折，术者用端提挤按等手法进行整复，C型臂X光机透视骨折端对位满意后，骨折端先交叉克氏针固定；斜行或螺旋型骨折，用经皮钳夹辅助复位，经C型臂X光机透视证实骨折端对位良好后，暂时保留经皮钳夹做临时固定。自内踝上方送入直径3.0～3.5 mm自制克氏针（针尖已预先磨制成斜面，针体预弯成弧形）至胫骨远近骨折节髓腔内作髓内固定；接着取直径3.5 mm克氏针自胫骨结节向外旁开2 cm钻入胫骨，C型臂X光机透视定位下使克氏针与胫骨平台平行；另取一枚直径3.5 mm克氏针自外踝上方3～6 cm范围腓骨前缘钻入胫骨远端，C型臂X光机透视定位下使克氏针与踝关节水平间隙平行。安装孟氏架：将上述2枚平行克氏针固定，调节支撑杆上的伸缩螺母，根据需要加压或延长，C型臂X光机透视确认下骨折端对位对线良好后，撤除经皮钳夹。典型病例X线片见图1。

图1 患者谢某某右胫骨下段螺旋型骨折X线片

2.1.2 钢板组 采用仰卧位，腰硬联合阻滞麻醉。如合并腓骨下段骨折，先行腓骨切开复位，以重建钢板或解剖型钢板固定；腓骨上段和中段骨折，不行内固定。接着采用经皮微创钢板固定技术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）固定胫骨：做内踝上方弧形切口，约3 cm，逐层暴露至胫骨内侧骨面，不剥离骨膜；于深筋膜下骨膜外用骨膜剥离器分离软组织，形成一个软组织隧道；经此隧道插入内侧解剖型钢板或锁定钢板；对骨折端进行间接复位，透视下骨折对位满意后，经皮打入螺钉，关闭手术切口。典型病例X线片见图2。

2.2 术后管理

图2 患者黄某某左胫腓骨远端粉碎性骨折X线片

2.2.1 孟氏架组 术后无使用抗生素，抬高患肢以有利于肿胀消退，术后麻醉消退后即可行足趾及膝、踝关节主动活动。术后第2天拍摄胫腓骨全长正侧位X线片。术后骨折端如果解剖对位，2周负重行走；骨折端功能对位，术后4～6周负重行走；粉碎性骨折，术后8周负重行走。术后2周、4周、8周、12周复查X线片，根据骨折愈合情况拆除外支架及取出有限内固定。

2.2.2 钢板组 术后48 h使用抗生素。麻醉消退后即可行足趾及膝、踝关节主动活动。术后第2天拍摄胫腓骨全长正侧位X线片。随访X线片显示骨折端有骨痂生长时开始负重行走。术后1年半，根据骨折愈合情况取出钢板螺钉。

2.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件处理数据，计量资料数据以±s表示，2组患者年龄、手术时间、术中出血量、住院天数、住院费用、临床愈合时间的比较采用t检验，性别、骨折分型、优良率的比较采用χ2检验，检验水准α＝0.05。

3 结 果

3.1 2组手术时间、术中失血量、住院天数及住院费用比较 见表2。

表2 2组手术时间、术中失血量、住院天数及住院费用比较（±s）

表2 2组手术时间、术中失血量、住院天数及住院费用比较（±s）

注：与钢板组比较，1）P＜0.05。

组别孟氏架组钢板组手术时间/min 59.22±13.141）124.41±41.06术中出血量/mL 18.44±8.471）189.71±83.28住院天数/d 16.78±5.271）20.65±9.30住院费用/元9774.03±2084.771）24078.62±7101.66

3.2 2组下地负重时间、骨折临床愈合时间及疗效比较 前2个指标2组比较，孟氏架组少于钢板组，差异有统计学意义。临床疗效采用Johner-Wruhs评价标准［2］，2组比较，优良率接近，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组下地负重时间、骨折临床愈合时间及疗效比较（±s）

表3 2组下地负重时间、骨折临床愈合时间及疗效比较（±s）

注：与钢板组比较，1）P＜0.01。

组别孟氏架组钢板组下地负重时间/周3.84±1.371）13.18±2.53骨折临床愈合时间/周9.87±1.601）17.09±3.36疗效评价24 26优良65中23差00优良率/%93.75 91.17

3.3 2组并发症比较2组患者随访时间8～24个月，平均（12.25±1.32）个月。孟氏架组有1例针眼感染，钢板组有2例伤口感染，经换药及抗感染治疗后均治愈；孟氏架组有1例出现克氏针松动，经调整外支架固定后骨折端未出现再移位，钢板组未出现内固定物松动；钢板组有1例出现骨不连，经再次手术取自体髂骨植骨后骨折愈合，孟氏架组未出现骨不连。2组的并发症总发生率分别为6.3%和8.8%，2组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 2组并发症比较（n，%）

4 讨 论

4.1 常见的治疗方法 胫骨下段骨折临床上有多种治疗方法，其中，传统手法复位小夹板或石膏外固定或跟骨牵引治疗不能有效维持骨折端良好复位，骨折端易错位，且固定时间长，不利于功能锻炼。胫骨干骨折，多数学者倾向于带锁髓内针固定，但对于下段骨折，远侧小于5 cm的骨折不适合带锁髓内针固定［3］。此类骨折，利用解剖型钢板或加压钢板比较合适［4］。经皮微创钢板固定技术［5］为骨折治疗带来了全新的理念，取得良好疗效。利用合理的复位技术，尽量保护骨折部位的血运，强调有效地固定而非坚强固定，以达到骨折合理的生理固定，即为骨折的生物学固定生物接骨术（biologicalosteo-sythesis，BO）原则。自1997年Krettek等首先报道MIPPO技术后，这一技术现已广泛应用于四肢骨折的治疗中，并取得了良好的临床效果，其中应用最多的是胫骨骨折［6，7］。

4.2 孟氏架的特点 孟氏架是中国中医科学院骨伤研究所孟和教授根据生物力学原理发明的一种骨折复位固定器［8］，其基本结构可分为两部分：轴向牵引加压部分和横向复位固定部分。轴向部分是主体机构，它有两根可调支撑杆与两个半环形托板连接而成；一端用螺母固定，另一端用伸缩螺母连接；在半环形托板上的滑槽中各装置一对克氏针插座，当同步旋动两个可调螺母时，固定在与其相连的托板上的克氏针将随之轴向移动。横向部分是附加结构，它由两个其上各装有多个可调加压板的滑轨用L行钩套接在支撑杆上。它的设计完全符合外固定器的设计和使用要求。

4.3 孟氏架治疗胫骨下段骨折的优点 ①操作简单：本法首先建立在手法整复基础上，斜形或螺旋形骨折借助钳夹辅助复位，使难复性骨折闭合复位变得简单易行，大大弥补了单纯靠手法整复之不足，从而避免了复杂的切开复位。本组病例，手术操作时间明显比钢板组短。②创伤小：本法不切开，不用剥离骨膜，更不用破坏髓腔的微循环，最大程度地保护骨折断端及周围组织的血供，为骨折愈合提供良好的生物环境；且安装孟氏架的上下两枚克氏针远离骨折端，对骨折端的血运不产生干扰；手术操作仅有数个针眼，术中出血量极少。③固定牢靠：闭合复位后骨折端交叉克氏针固定或髓内自制克氏针固定，通过髓内“三点支撑”使骨折端保持相对稳定性，起到“内夹板”固定作用。结合孟氏架对骨折端起牵引或加压固定作用，并可控制骨折端的内外成角、短缩和旋转移位。二者有机结合，内外固定，使骨折端相对稳定，可早期行膝、踝关节活动及下地负重行走。与钢板组比较，下地负重时间明显提前，可避免废用性骨质疏松。④弹性固定，骨折愈合快：孟氏架结合克氏针固定属非坚强内固定，避免坚强固定时的应力遮挡。因其弹性固定，可使锻炼过程中骨断端获得生理应力，刺激了成骨活性物质，促进了骨折的早日愈合，符合现代骨折治疗原则［9］。本组病例与钢板组比较，愈合时间明显缩短，且未出现骨不连。⑤住院时间短，治疗费用少：因为孟氏架固定不需等肢体肿胀消退即可手术治疗，大多数情况可急诊手术，缩短了钢板固定的术前等待时间，住院时间平均缩短4 d。固定材料价格低廉，明显减少住院费用。

4.4 常见的并发症及处理 外支架常见并发症是针道感染，部分患者为护理不当造成；另外与克氏针钻入骨质时高速旋转造成周围组织烫伤有关；针眼无松解、张力过大也是感染的一个重要原因。对于穿针外固定疗法产生的感染问题，我们已详细分析了其产生的原因，并提出对策［10］，将并发症降低到最少。因为克氏针本身没有螺纹，孟氏架固定术后在功能锻炼、自身肢体移动、翻身或碰撞等，均可引起克氏针松动。钢板固定出现骨不连时，可按骨不连相应处理。

从本研究可以看出，孟氏架外固定治疗胫骨下段骨折，符合生物学固定原则，具有操作简单、创伤小、骨折愈合快、功能恢复好、治疗费用低以及并发症少等优点，临床疗效满意，是胫骨下段骨折的有效治疗方法。

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［3］任继鑫，孙天胜，刘智，等.带锁髓内针治疗胫腓骨骨折若干问题商榷［J］.中国矫形外科杂志，2003，11（16）：1141.

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［5］PERREN SM.The technology of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis（MIPPO）［J］.Injury，2002，33（suppl 1）：VI-VII.

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