联合胸腹腔镜胸段食管癌切除术对高龄患者肺功能的影响

余 鑫

（重庆三峡中心医院普胸外科，重庆 万州 404000）

传统食管癌切除术常需要常规开胸、腹，具有创伤大、恢复慢及对肺功能影响大等缺点，老年患者术后并发症及死亡率可高达3%～15%。随着腔镜器材和手术技巧的迅速发展，21世纪已经进入微创外科的时代。目前开展的微创食管癌根治，包括纯胸腔镜下食管切除、手助胸腔镜经胸食管切除、胸部小切口胸腔镜辅助下食管切除，消化道重建中胃的微创游离通过腹腔镜或手助腹腔镜完成［1－4］。现将本院采用联合胸腹腔镜行胸段食管癌切除高龄患者28例的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2012年9月本院收治的采用胸腹腔镜胸段食管癌切除术患者28例为腔镜组，其中，男18例，女10例；年龄60～81岁，平均69岁。胸上段食管癌8例，胸中段食管癌16例，胸下段食管癌4例。肿瘤长度2.0～6.5cm。术后病理分期：T3N1M04例，T3N0M03例，T2N1M08例，T2N0M010例，T1N0M03例。常规手术54例为常规手术组，其中，男36例，女18例；年龄60～84岁，平均68岁。胸上段食管癌15例，胸中段食管癌31例，胸下段食管癌8例。肿瘤长度2.3～7.1cm。术后病理分期：T3N1M012例，T3N0M09例，T2N1M021例，T2N0M07例，T1N0M05例。两组患者的年龄、性别等方面比较差异无统计学意义。

1.2 手术方式 腔镜组、常规手术组术前均行电子胃镜、食管吞钡X线检查、胸部上腹部CT增强扫描，明确确诊肿瘤无明显外侵，并经术后病理检查证实为食管鳞状细胞癌。腔镜组采用静脉复合全身麻醉、双腔气管插管；手术步骤：（1）胸腔镜下食管的游离：患者取90°左侧卧位；腋后线第6肋间插入胸腔镜，腋后线第8肋间和腋中线第5肋间为超声刀及主操作钳孔，腋前线第4肋间为肺拉钩。先用超声刀切开纵隔胸膜，探查肿瘤是否外侵；游离一小段下端食管，置套带牵引，并向下游离至食管裂孔，向上游离至奇静脉弓处，切断奇静脉弓，向上继续游离至颈部。同步清除食管旁及隆突下脂肪淋巴组织。（2）腹腔镜及颈部操作：患者改平卧位，肩下垫高暴露左颈部。脐部穿刺，建人工气腹。经脐切口置入30°腹腔镜，左锁骨中线肋缘下5cm置入超声刀，剑突下5cm置入无损伤肠钳，适宜位置置入肝脏拉钩。用超声刀于网膜血管弓外游离胃大弯侧，右至幽门。离断脾胃韧带，膈食管韧带的左前侧部。将胃上提，游离腹腔动脉的胃左动脉、脾动脉、肝总动脉3个分支，继续向后上游离肝胃韧带，暴露食管裂孔，松解膈食管韧带后部，适当扩大食管裂孔。以直线切割闭合器离断胃贲门部及小弯侧制作管状胃，取左颈部胸锁乳突肌前缘切口约5cm进入，提拉食管套带，游离并离断颈段食管。直视下用管型吻合器行食管－胃端端吻合，并在胸腔镜监视下以避免发生吻合管道的扭转。常规手术组采用气管内插管静脉吸入复合麻醉。经右胸腹正中切口食管癌切除及食管胃颈部机械吻合术6例；36例中上段食管癌患者采用右胸腹食管癌切除食管－胃胸顶机械吻合术；12例中下段食管癌患者经左胸食管癌切除，食管胃主动脉弓下、弓后吻合术。

1.3 肺功能测定 所有患者术前及术后第7天均采用四川思科达肺功能检测仪S－980A（I）按常规方法测定通气功能，包括：肺活量（vital capacity，VC）、1s用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1.0）、最大通气量（maximum minute ventilation，MVV）。

1.4 统计学处理 应用SPSS10.0软件进行统计学数据处理，计量资料以表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

腔镜组仅4例需保留气管内插管、呼吸机辅助呼吸，辅助时间4～18h，均顺利脱机，无死于呼吸衰竭者。常规手术组术后16例患者需气管内插管、呼吸机辅助呼吸；其中3例因呼吸困难，呼吸道分泌物过多而改行气管切开呼吸机辅助呼吸，辅助时间8h～16d，平均38h，2例死于呼吸衰竭。腔镜组术前的VC、FEV1.0、MVV与常规手术组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后1周腔镜组的 VC、FEV1.0、MVV比常规手术组低（P＜0.05）。见表1～2。

表1 术前两组患者肺功能 VC、FEV1.0、MVV指标比较

表1 术前两组患者肺功能 VC、FEV1.0、MVV指标比较

组别 n VC FEV1.0 28 90.12±4.59 96.13±1.09 94.00±2.20常规手术组 54 90.38±4.72 96.19±1.57 94.13±1.31 t 0.808 0.436 0.415 P MVV腔镜组0.432 0.669 0.684

表2 术后1周两组患者肺功能比较

表2 术后1周两组患者肺功能比较

组别 n VC FEV1.0 28 75.25±9.62 76.25±9.55 70.31±15.92常规手术组 54 40.00±5.39 44.63±5.04 48.25±8.47 t 19.176 34.05 11.14 P MVV腔镜组0.001 0.001 0.001

3 讨 论

中国是食管鳞癌高发国家之一，随着人口老龄化及社会经济发展，高龄食管癌的发病率及就诊率必将大幅上升［5－6］。高龄食管癌患者其气道尤其是小气道呈阻塞性改变，通气血流比例失调；术前由于进食困难，常合并有营养不良、低蛋白血症。低蛋白血症易引起肺间质水肿，肺交换功能降低，其开胸手术后并发症明显高于低龄组，术后肺部并发症发生率为25%～30%；尽管其术后并发症有逐年下降的趋势，但一旦发生肺部感染，并发呼吸衰竭，死亡率仍可高达22%～33%［7］。因此，如何减少手术干预对高龄患者肺功能的干扰，仍是食管癌外科手术不可忽略的问题。

近20年来，随着腔镜器材和手术技巧的迅速发展，腔镜技术已开始应用于食管癌的临床治疗［8－10］。本组资料显示，尽管腔镜组及常规手术组术前均有较好的肺功能储备（MVV分别为95%及96%），但手术后肺功能均严重受损（MVV分别降为48%及73%）。常规手术组还因开胸手术伤口大，疼痛剧烈而导致呼吸浅快，进一步造成限制性通气功能障碍。而联合胸腹腔镜的完全腔镜组，胸部只有4个0.5～1.0cm小孔，无需切断胸壁肌肉，不撑开肋骨，对胸部与呼吸功能有关的肌肉损伤小，疼痛轻微，对胸式呼吸几乎无明显影响，因此，能明显减轻肺功能损害［6］。其术后MVV虽然较术前有一定程度的下降，但明显高于常规手术组，差异有统计学意义（MVV分别降为73%及48%）。仅4例需呼吸机辅助呼吸，且辅助时间短（4～18h），脱机容易，无死于呼吸衰竭者。而常规手术组术后16例患者需经呼吸机辅助呼吸，辅助时间较长（8h至16d），其中2例死于呼吸衰竭。可见，腔镜手术可明显改善患者的呼吸功能，降低肺部并发症。

但是，目前对于胸、腹腔镜联合治疗食管癌的适应证仍存在颇多争议［11－12］。实践证明，腔镜手术应选择早期或中期病变，对晚期食管癌患者应持谨慎态度。胸腹腔镜下食管癌的根治仍有争议，争议的焦点在于肿瘤根治的彻底性和手术安全性。因此，常规对患者术前均行胸部增强CT等影像学检查，以判断周围组织有无侵犯、淋巴结受累情况及有无远处脏器转移。此外，腔镜下的食管癌切除手术是一种远距离和间接操作的技术，需利用腔镜完成胃及食管的游离及管状胃的制备，不仅对麻醉有特殊的要求（双腔通气），而且对术者的技术要求较高［3，5］。目前，国内多数食管癌患者在确诊时，多已经发展到病情的中、晚期，因此，腔镜下部分病例难以达到更精确的淋巴结清扫，根治性切除难度极大；此外，全腔镜手术所需一次性耗材价格昂贵，在国内难以普及。不过，随着微创技术的不断发展，该技术在食管癌的诊疗中必然会得到更加广泛的应用。

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