椎间孔镜技术与开窗手术在 LDH中疗效分析

乔建民,孙月钊,李 伟

(佳木斯大学附属第一医院,黑龙江 佳木斯 154003)

经皮穿刺椎间孔镜术[1]是在局部麻醉下,通过侧卧位或俯卧位经皮穿刺,进行椎间孔镜下将突出的损害的腰椎间盘组织钳夹取出,进而达到对神经根的减压和对硬膜囊的松解的新兴微创技术。该技术具有创伤程度小,视野清晰度高,并发症非常少 ,恢复很快,费用较其他手术低等优点,近年来得到广大脊柱外科同道的青睐。下面就该技术能否在临床上全面推广,能否具备确切疗效,下面就搜集我院骨科2011-03～2012-11期间收治的腰椎间盘突出症病人,其中22例采用经典开窗手术,11例采用经皮椎间孔镜手术,疗效对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

22例腰椎间盘突出症患者作为对照组,使用经典的开窗手术 ,男 15例 ,女 7例 ,年龄 31～85岁 ,平均 52.3岁。随访 3～15个月平均 6.6个月 ,突出节段 L2～3,1例 ,L3～4,2例 ,L4～5,12例 ,L5～ S1,5例。全部俯卧位下行经典的开窗手术,均采用气管内插管全身麻醉,其中手术时间 70～130min,平均93min,术后卧床时间 8～15h,平均 9.5h,术后住院天数 7～17d,平均11.5d,另外 11例腰椎间盘突出症患者作为研究组,使用经皮椎间孔镜 手术 ,男 7例 ,女 4例 ,年龄 23～68岁 ,平均 49.5岁 ,随访 4～ 11个月 ,平均随访 6.4个月 ,突出节段 L2～3,1例 ,L3～4,2例,L4～5,5例,L5～ S1,3例,采用局部侵润麻醉,在 侧卧位下行经皮椎间孔镜手术,其中手术时间55～ 125min,平均70min,术后卧床时间4～6h,平均5.2h,术后住院天数1.5～ 7d,平均3.5d,所选病例具备明显手术指征。

1.2 方法

1.2.1 椎间孔镜技术:摆体位:侧卧或俯卧位,本文以侧卧为例,侧卧位时,手术相应椎体节段身体下可以垫枕,有利于开放患者术侧椎间孔,重力作用可以使硬膜囊偏向对侧有利于术着操作[3]。俯卧位时,应垫好头垫,腋垫,胸腹垫,保持腹部悬空,以减少腹部压力减少术中出血。

C型臂定位:以 THESSYS技术操作为例,在 C型臂引导下,分别标定棘突中心线和责任椎间盘上缘的水平线,侧位透视下沿椎间隙倾斜方向标定一条经下位椎体后上缘的侧位线,该侧位线与经椎间盘上缘水平线的交点为穿刺点。侧位透视下,在患侧关节突外缘标定安全线(穿刺点不能低于或接近安全线,否则可能伤及腹腔脏器及大血管)。对 L5～S1椎间盘的话应注意:首先沿髂嵴上缘画出髂嵴轮廓线,标定双髂嵴最高点连线和经 L5～ S1椎间盘上缘的水平线,侧位透视下标定一条经 S1上关节突到 S1椎体后上缘的侧位线,该侧位线与髂嵴最高点连线的交点即为穿刺点,穿刺方向为 S1椎体后上缘,通常穿刺 外展角 (L4～5:30～ 40度,L5～ S1:40～50度)穿刺点大约在脊柱后正中线旁开12～14cm处。

碘伏消毒,铺无菌巾,配置0.5%～1%浓度的利多卡因,逐层局部侵润麻醉。

穿刺与造影:对 YESS技术操作而言,有一个“安全三角”,该三角区的前外侧边界由出口神经根组成,内侧边界延伸为硬膜囊外侧缘,下位椎体上终板边缘则被认为是三角区的下边界[1]。YESS技术操作思路:即经过皮肤,皮下脂肪组织,肌肉来到安全三角处,将穿刺针穿入椎间盘内进行操作,因此,该技术主要适应证为包容性椎间盘突出或部分后纵韧带下型椎间盘突出。对于其他类型的 LDH则需要 THESSYS技术来操作完成,特别是椎间孔内和椎间孔外的极外侧型腰椎间盘突出。THESSYS技术操作是在反复的正或侧位 X线透视定位下,确定好最佳进针点后,用适当的穿刺针沿已经定位好的标定线方向穿刺依次通过皮肤˙皮下˙肌肉组织˙至下位椎体的患侧上关节突前下缘,并缓慢在患侧关节突周围注射体积分数0.5%～ 1%的利多卡因2～ 6mL。将前端稍弯曲的穿刺针通过小一些号的穿刺针经椎间孔插入椎间隙或脱出的椎间盘内椎间盘造影。拔出针芯注入 3～5：1的造影剂作用原理,就是根据酸性亚甲蓝造影剂可以对酸性退变髓核组织具有亲和性的特殊作用,将退变坏死的髓核组织染成深蓝色,而正常的髓核组织及纤维环仅呈淡蓝色,神经组织却不染色,这样有助于定位有区别性的切除椎间盘髓核组织[4]。目的是进行椎间盘造影及手术过程中疼痛复制试验,再次诱发患者腰腿痛及患肢放射性疼痛的症状以进一步验证诊断。

建立工作通道,镜下操作:YESS技术操作:是经 18号针插入导丝,以导丝为中心切 7～8mm的直切口,将特制锥状导棒沿导丝插入到纤维环上,在 C臂透视下,用骨锤将导棒击入椎间盘内,沿导棒置入工作套管内,取出锥状导棒 ,经工作套管置入椎间孔镜。操作步骤基本完成,接下来就是对病变组织的钳取,注意与正常组织的区分,及时与患者沟通交流,以免损伤正常神经组织。

THESSYS技术操作:Hoogland教授团队针对 YESS技术在非包容性 LDH治疗上存在的种种局限性,该团队潜心研究自主设计了一套不同直径的椎间孔绞刀及辅助器械,通过逐级绞除责任椎体的部分上关节突前下缘的骨质结构,来进一步扩大椎间孔,为下一步工作通道的创建做准备,然后将工作套管直接置入椎管内,在椎间孔镜直视下经硬脊膜前隙直接取出脱出或游离的间盘组织。观察责任椎间盘纤维环和髓核,退变受损的髓核及纤维环组织被先前注入的亚甲蓝造影剂先染成蓝色,而未受损组织却未被染色,这种着色技术是整个 THESSYS技术包括 YESS技术操作过程中的关键环节,直接影响到手术的成败及并发症的严重程度,所以要求染色环节务必要做到确切到位准确无误,刚开始做该类手术时需要将染色剂配的浓度高一些,摘除病变髓核后要将工作套管从工作通道缓慢退出,探查行走神经根及出口神经根完好无损后,将神经根周围蓝染突出间盘组织直接、彻底去除[5]。然后打开水通道反复冲洗残存的髓核及纤维环组织,注意要即时射频止血,最后还要封闭并且成形开窗破损的纤维环,拔除外套管后,仔细清点无误后,无菌敷贴包扎小切口,手术结束。

1.2.2 经典开窗手术方法:手术采用气管内插管全身麻醉,患者取俯卧位 ,腹部悬空,C臂透视确定责任椎间隙,标记体表位置,常规消毒铺巾,以责任椎间隙为中心切大约长3cm的切口,紧贴棘突剥离患侧骶棘肌,多裂肌等棘突旁肌肉显露椎板间隙小椎板拉勾插于横突间上下关节突关节外,牵开椎旁肌,清除椎板及椎间隙软组织,用椎板咬骨钳咬除病变间隙上下椎板骨质各一小部分,形成一个直径为1～1.5cm的窗口,分离切除其间黄韧带显露硬膜囊及神经根,如果发现侧隐窝及神经根管狭窄,先扩大侧隐窝及神经根管,使神经根不受压,以可松动 0.5～ 1.0cm为度,在面片保护下,神经拉勾牵开神经根,暴露突出的椎间盘,小尖刀十字切开后纵韧带及纤维环,髓核钳取出髓核组织,20mL注射器注射生理盐水冲洗椎间隙,清除残存髓核组织,检查见硬膜囊及神经根受压松解满意,冲洗创口,充分止血,置引流管或引流条一根,关闭切口。

两种手术方式采用改良 Macnab疗效评定标准来比较优良率。即优:症状完全消失,恢复原来的工作和生活,良:有轻微症状 ,活动轻度受限,对工作生活无影响,可:症状减轻,活动受限,对工作生活无影响,差:治疗前后无差别,甚至加重。

1.3 统计学处理

采用四各表资料的 Fisher确切概率法,优良率=(优+良)例数 /总例数。

2 结果

见表1。

表1 两组病例术后优良率对比分析

还不能认为两种手术方式在治疗效果的优良率上有差别 (P＞ 0.05)并且经皮椎间孔镜技术较经典的开窗手术麻醉风险小,手术创伤程度小,手术时间短,术后恢复快等优点,在手术效果上的优良率无差别,可认为术后经皮椎间孔镜手术方式与经典的开窗手术方式在治疗效果上无明显差异,经皮椎间孔镜手术作为一种新兴手术方式可以在临床上推广发展使用。

3 讨论

1998年美国的 Anthony Yeung医生首创 YESS技术;2002年德国的 Hoogland教授在 YESS技术基础上提出THESSYS技术。使得该项技术从经 Kambin(即安全三角)三角进入椎间盘内行椎间盘内松解和减压,发展到经椎间孔进入椎管内直接行神经根松解和减压,来达到治疗目的。从只能治疗单纯的包容性腰椎间盘突出(YESS技术),发展到能完成各种类型腰椎间盘突出或者简单脱出的摘除及椎间孔狭窄的经皮椎间孔扩大成形术(THESSYS技术),使椎间孔镜技术走向相对成熟,可操作性强,适应证更加广泛。北京306医院在国内首家先引进该先进技术,另外在第三军医大学新桥医院周跃教授及其团队,另外还有解放军309医院白一冰教授等全国范围内一大批知名学者专家的不断努力探索和积极推动下,我国的椎间孔镜技术得到了长足的发展,并越来越引起全国范围内脊柱外科界同仁的极大关注。适应证与禁忌证:适应证:保守治疗无效的腰椎间盘突出或脱出症,尤其是青壮年人群。禁忌证:①腰椎间盘突出症伴有腰椎滑脱或不稳或发育性椎管狭窄,②实验室检查异常及局部皮肤条件差者,③病史较长,突出间盘组织钙化粘连较重。

THESSYS技术与 YESS技术具体操作过程中要根据手术操作步骤,使患者保持清醒与患者及时必要的沟通,特别是穿刺针及工作套管逐步置入患部时,询问患者是否出现疼痛加重等异常感,是否出现神经根性的过电样疼痛的表现,嘱患者及时向手术者报告,以确定是否下肢放射疼还是腰臀部疼,明确所清除组织非神经根组织,确保手术准确摘除责任间盘损毁髓核组织,确保神经根的安全无损。

对髂嵴较高的 L5～S1椎间盘突出症,如髂嵴上缘超过 L4椎体中段或上缘,由于髂嵴遮挡,穿刺有难度,可俯卧位下经后路通过黄韧带入椎管进行镜下操作,注意次入路时要求椎板间隙不宜过窄,过窄也能导致手术失败。

困难病例,有高髂嵴 L5～ S1椎间盘,肥胖病人,退变性侧弯畸形,突出椎间盘向头侧游离,此类患者应更加细心周到对待。

术后处理:术后患者卧床6h左右,可下地佩戴腰围行走,积极结合直腿抬高与牵拉神经根的练习 ,起到防止神经根粘连的作用,6周内避免腰部的过度劳累活动,以使得给肌肉肌腱韧带等软组织充分的恢复愈合时间[6],在这期间背部过伸的肌肉锻炼可以适度进行,不适随时到骨科门诊找专业医生指导。

并发症及预防:THESSYS技术与 YESS技术主要可能出现的并发症有:实施手术后的创口感染,感染一般很少出现,另外还有相应腰骶神经根的损伤也很少见,一般通过手术过程中术者要及时与患者沟通,对解剖及手术过程熟练医生来说都可避免,以及少见的后腹膜血肿等。当然对于术前要熟悉解剖、充分估计到术中可能出现紧急情况,及应急处理方法,都应有所准备 ,以免术中手忙脚乱。术中保持患者清醒及时准确的配合手术操作是预防神经根损伤的关键。

总体来看,PTED治疗椎间盘突出症,前景美好,具有恢复快、并发症少,创伤小、效果好,是椎间盘突出症治疗阶梯性诊疗中的重要手段。虽然 PTED安全性高,但术中透视次数过多,对解剖知识要求较高,学习曲线较长,操作难度较大,因此,应当严格按照适应证选择合适病人,慎重开展。相信,随着该技术的不断完善,新材料、新技术的不断发展,其手术适应证也将不断扩展。

[1]丁悦,贺石生.经皮穿刺椎间孔镜在腰椎病变中的应用进展 [J].中国微创外科杂志,2011,11(8):749-750

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[5]刘宝平,何强,范先东,等.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症疗效观察 [J].人民军医,2011,54(6):472

[6]刘宝平,何强,范先东,等.PTED治疗腰椎间盘突出症的前瞻性分析 [J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(7):614

[7]乔建民,杜勇,李伟.伤椎椎弓根固定椎板减压,在胸腰椎爆裂骨折中的作用和疗效观察 [J].黑龙江医药科学,2010,33(6):50