腹腔镜与开腹手术治疗急性结石性胆囊炎效果及安全性探讨

赵 波

临淄区人民医院肝胆外科，山东淄博255400

腹腔镜胆囊切除术(Laparoseopic Choleeystectomy，LC)以其微创、术后恢复快的优势，已逐渐取代传统开腹手术成为临床治疗胆囊良性疾病的金标准[1]。但对于处于急性炎症期的胆囊结石患者来说，LC操作难度相对较大，随着该院微创设备的不断完善及手术经验的不断积累，LC手术成功率大大提高，为探讨腹腔镜与开腹手术治疗急性结石性胆囊炎的临床效果及安全性，2011年4月—2013年3月期间， 该院外科采用LC治疗急性结石性胆囊炎56例，并与同期行开腹手术治疗的50例同病种患者进行对照研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该资料共纳入符合研究要求的病例106例，均为2011年4月—2013年3月期间该院外科收治并拟行手术治疗的LC患者，均经腹部超声检查，示：胆囊增大、结石影像学特征及胆囊壁增厚。结合患者具体病情及患者自愿原则分成观察组56例及对照组50例。观察组男38例，女18例，年龄31～67岁，平均(54.6±7.8)岁，病程 4 个月～15 年，平均（5.3±0.6）年，结石直径 1.2～2.8 cm，平均(2.3±0.5)cm；对照组男 34例，女 16例，年龄 30～68岁，平均(53.4±6.5)岁，病程 5 个月～16 年，平均（5.4±0.7）年，结石直径1.2～2.8 cm，平均(2.3±0.5)cm。排除下列标准：①合并重症心、肝、肾及血液系统疾患；②伴胆囊穿孔者；③合并胆囊占位病变者；④胆囊颈管结石嵌顿者。

1.2方法

两组患者术前均积极控制炎症，伴内科合并症者积极给予对症治疗。对照组患者行传统开腹胆囊切除术治疗，选择气管插管、静脉复合全身麻醉后，取右侧肋下缘8～10 cm斜切口，进入腹腔，依次离断及结扎胆囊管、胆囊动脉后，剥离并切除胆囊，必要时缝合胆囊床或放置引流管。观察组患者行LC治疗，患者卧位，采用气管插管静脉复合全身麻醉后，在紧靠脐下缘1 cm处作一切口,气腹针穿刺进入腹腔，建立CO2人工气腹，维持压力10～12 mmHg，于脐下缘及剑突右下分别置10 cm Trocar，右侧肋缘下锁骨中线及腋前线分别置5 cm Trocar，患者取头高脚地斜卧位，进行手术操作。先探查病灶及周围组织情况，电凝钩烧灼胆囊底部1～2 cm小口以减压，吸引器吸净胆汁，切开胆囊前后壁浆膜，钝性分离胆囊三角区、胆囊动脉及胆囊管，切除胆囊并取出，胆囊床电凝止血，必要时辅以明胶海绵填塞压迫止血，留置腹腔引流管，做好后期护理。

1.3 观察指标

观察两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间及住院天数，观察组中转手术率，观察两组患者手术并发症发生情况。

1.4 统计方法

使用SPSS14.0软件包分析数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行 t检验，计数资料用百分率表示，行 χ2检验

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

观察组1例因胆囊三角致密粘连难以分离，中转开腹完成手术，中转率为1.79%，其余患者均顺利完成手术，无死亡病例。两组比较，观察组手术时间、术中出血量、术后排气时间及住院天数均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 两组患者并发症发生率比较

观察组56例，发生切口感染2例，皮下气肿2例，并发症发生率为7.14%（4/5）；对照组50例，发生切口感染5例，胆道损伤2例，术后出血1例，并发症发生率为16.0%（8/50）。两组比较，观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义 （χ2=5.217，P<0.05）。 见表 2。

表2 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

急性结石性胆囊炎以胆绞痛、右上腹压痛等为临床表现，常反复发作，胆囊切除术是治疗本病的根治手段。近年来随着微创技术的发展及手术经验的积累，腹腔镜在各类肝胆外科手术中应用广泛，腹腔镜手术具有视野宽广、对腹腔脏器刺激小等优点，但对手术设备及操作技术要求很高[2]。罗桂林[3]研究表明，LC较传统开腹胆囊切除术具有微创、手术时间短、术中出血少、排气时间早的显著优势。该研究结果可见，采用LC的观察组手术时间、术中出血量、术后排气时间及住院天数均明显少于采用传统开腹手术的对照组（P<0.05），再次验证了LC治疗急性结石性胆囊炎的综合优势。

该研究中，LC手术并发症发生率为7.14%，明显低于对照组的16.0%（P<0.05），表明LC与开腹手术比较，不仅微创，且手术切口小，操作时脏器处于封闭的生理环境中，感染几率明显降低，具有较好的安全性[4]。但也有报道[5]指出，LC手术并发症略高于开腹手术，考虑与术者的手术操作经验不足及未严格把握手术适应证有关，因此进行LC在严格筛选手术指征的基础上，加强并提高术者技术操作水平，积累丰富的手术经验尤为重要。同时，进行LC前应做好充分的开腹手术准备，需要时及时中转开腹，中转开腹并非意味着LC手术的失败，而应视为LC手术的必要补充[6]。杨学斌[7]对895例LC临床资料进行了总结，其中中转开腹率为1.56%，该研究观察组56例LC患者仅有1例中转开腹，中转开腹率为1.79%，与文献报道接近。本例中转开腹原因为胆囊三角粘连致密难以分离，这也是众多文献报道中LC行中转开腹的重要原因，提示该院对于胆囊三角粘连解剖不清的急性结石性胆囊炎患者，最好选择开腹手术或及时中转开腹以提高手术成功率。此外，LC的手术时机也很重要，杨学斌[7]总结手术经验时指出，对于炎症发作不足24 h的患者可直接行LC，对于炎症发作超过24 h的患者，则应根据患者的具体病情慎重选择LC方案。

综上所述，在严格把握手术适应证及禁忌症的基础上，与开腹手术比较，腹腔镜手术治疗急性结石性胆囊炎手术效果好，安全性高，是一种值得优先选择的手术方案。

[1] 陈训如.微创胆道外科手术学[M].5版.北京:军事医学科学出版社，2010:162-165.

[2] 赖才广.腹腔镜与小切口手术切除胆囊治疗胆结石的临床疗效分析[J].中外医疗，2012，7（20）：17-18.

[3] 罗桂林.两种手术方法治疗胆囊结石的临床疗效分析[J].西南军医，2012，14（1）：62-63.

[4] Palanivelu C，Rajan PS，Rangarajan M，et al.Transumbilical flexible endoscopic cholecystectomy in humans：first feasibility study using a hybrid technique[J].Endoscopy，2008，40(5)：428-431.

[5] 余庆文.开腹与腹腔镜手术治疗急性结石性胆囊炎的临床疗效对比[J].中国医药导刊，2012，14（2）：352.

[6] 张立志.腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术临床效果比较[J].中国现代医生，2010，48（5）：46-47.

[7] 杨学斌.胆囊结石伴急性胆囊炎应用腹腔镜胆囊切除术895例体会[J].中国实用医药，2011，6（18）：100-101.