产科因素对产后早期盆底肌纤维肌力的影响

常靓，刘彩霞，李秋玲

（中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004）

研究发现妊娠分娩是盆底功能障碍性疾病的独立危险因素［1］。盆底肌由尿道括约肌、肛提肌、肛门括约肌等横纹肌组成，犹如“吊床”支撑盆腔器官使其保持稳定［2］。盆底肌肉分为两大类肌纤维：Ⅰ类肌纤维又称慢纤维，与维持静息条件下的支持功能有关，进行等位收缩，维持时间长且连续，不易疲劳；Ⅱ类肌纤维又称快纤维，与盆底肌快速有力的收缩功能有关，进行等张收缩，快速且简捷，易疲劳。为此，本研究为探讨产科因素（分娩方式、产妇年龄、产妇产前体质量指数、第二产程时间、新生儿体质量、新生儿头围）对盆底肌肉两类肌纤维肌力的不同影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择2010年7月至2011年11月在中国医科大学附属盛京医院分娩并与产后42～60 d接受产后盆底功能检查的254例病例。其中，剖宫产127例，阴式分娩127例（均为侧切病例，无外阴裂伤及器械助产史）。产妇年龄20～41岁；产前体重指数20.1～34.5，平均21.14；第二产程时间12～104 min，平均55.34 min。新生儿体质量（2 500～4 450）g；新生儿头围（32～35.5）cm。

入选标准为：单胎足月初产妇、妊娠期间无产科并发症。

1.2 方法

采用广州杉山公司PHENIX USB 8神经肌肉刺激治疗仪进行产后盆底肌肉功能状态测试。

神经肌肉刺激治疗仪通过无创的方式检测盆底功能。肌力评定指标为：正常Ⅰ类肌纤维要求收缩肌力能达到最大肌力的40%且持续收缩6 s。正常Ⅱ类肌纤维肌力要求肌肉在15 s内能以最大肌力收缩1 s休息2 s连续5次。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件，应用Wilcoxon秩和检验及t检验进行统计分析。

2 结果

根据分娩方式分组进行t检验，差异无统计学意义（P＞0.05），排除选择病例时可能造成的误差。见表1。

表1 剖宫产组与阴式分娩组产科因素的比较

对不同分娩方式两组的盆底Ⅰ类及Ⅱ类肌纤维肌力检查结果进行Wilcoxon秩和检验，差异无统计学意义（A1 vs B1，P＝0.668），（A2 vs B2，P＝0.334）。结果提示不同的分娩方式对产后盆底两类肌纤维肌力的影响并无显著性差别。对剖宫产组产后盆底Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维肌力检查结果进行Wilcoxon秩和检验，差异有统计学意义（A1 vs A2，P＝0.027）；对阴式分娩组进行相同统计分析，差异无统计学意义（B1 vs B2，P＝0.368）。对剖宫产产后盆底肌肉Ⅰ类肌纤维肌力正常组与异常组的产科因素进行t检验，差异无统计学意义（PⅠ＞0.05）剖宫产对产后盆底Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维肌力的影响有差别，对Ⅰ类肌纤维肌力的影响大于Ⅱ类肌纤维；阴式分娩对产后盆底Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的肌力的影响同样无差别。见表2。

表2 剖宫产组与阴式分娩组产后I类及II类肌纤维肌力值

对剖宫产后盆底肌肉Ⅱ类肌纤维肌力正常组与异常组的产科因素进行t检验，差异有统计学意义（PⅡ＝0.023），产妇年龄和新生儿体质量两项组间差异无统计学意义（PⅡ＞0.05），见表3。对阴式分娩产后盆底肌肉Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维肌力正常组与异常组的产妇产科因素进行t检验，差异无统计学意义（PⅠ＞0.05），（PⅠ＞0.05）。产妇年龄，产前体重指数及新生儿体重对剖宫产后的盆底肌肉Ⅰ类肌纤维肌力造成的影响无差别；产妇产前体重指数会对剖宫产产后Ⅱ类肌纤维肌力造成不同影响，体重指数越大，Ⅱ类肌纤维肌力越差，而产妇年龄和新生儿体质量无此作用。本研究中各项产科因素对阴式分娩产后的盆底肌肉Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维肌力造成影响无差别。见表4及表5。

表3 剖宫产产后盆底肌肉I类和II类肌纤维肌力的比较

表4 阴式分娩产后盆底肌肉I类肌纤维肌力的比较

表5 阴式分娩产后盆底肌肉II类肌纤维肌力的比较

3 讨论

盆底功能障碍是以压力性尿失禁（SUI），盆腔器官脱垂（POP）包括子宫脱垂、阴道前壁膨出、阴道后壁膨出以及慢性盆腔疼痛（CPP）等为主要病症的一组妇科问题。

不管是阴式分娩还是剖宫产，妊娠期激素的变化，还有胎儿的逐渐增大，对女性的盆底功能都会造成一定程度的损伤。剖宫产时进行的手术操作，可能会造成盆底支持结构异常，神经组织损伤，血管营养障碍等，从而影响盆底功能［3］。顺产对盆底结构及盆底肌肉造成的损害主要发生于第2产程，如会阴侧切等，这种损害可以是对骨盆的直接机械损害，亦可是阴部神经受损导致去神经损害及神经萎缩对骨盆肌肉造成的间接损害。

在本研究中，分娩方式对产后两种类型肌纤维的影响差异无统计学意义，这提示产后女性盆底功能的不同程度减退主要还是由于妊娠期的生理改变引起的。国外较早有研究表明，从长远看选择性剖宫产对盆底的保护作用有限［4］。另有国内研究表明，正常产的长期影响和剖宫产比较，并没有更多的SUI等盆底功能障碍的发生［5］。而本研究证实从近期看，剖宫产也并不是盆底肌力的保护因素。

本研究发现，剖宫产组产后Ⅰ、Ⅱ类肌纤维的肌力差异有统计学意义，而阴式分娩组未表现出这一特点，并且剖宫产对Ⅰ类肌纤维肌力的影响大于II类肌纤维肌力。这可能是由于剖宫产避免了阴式分娩第二产程阶段对盆底肌肉的急性机械性损伤，所以只表现出妊娠过程中因增加的盆底压力及生理性激素改变对Ⅰ类肌纤维的影响。这个结果提示产后早期进行盆底康复主要针对Ⅰ类肌纤维。

本研究数据表明，产妇年龄，产前体重指数，第二产程时间，新生儿体质量和新生儿头围这些因素对阴式分娩产后盆底两类肌纤维收缩能力的影响差异无统计学意义。对于剖宫产，产前体重指数对产后盆底Ⅱ类肌纤维收缩能力有不同影响，而产妇年龄及新生儿体质量对肌力的影响差异无统计学意义。这提示孕妇的体重指数较高影响产后Ⅱ类肌纤维肌力，可能是对Ⅱ类肌纤维肌力的恢复产生作用导致的。

尽管如此，分娩后盆底功能的改变是生理性改变还是病理性损伤，目前尚难以界定。近来还有研究指出妊娠期间女性盆底功能会出现一定程度的增强，推测原因可能是机体为代偿妊娠时增加的额外负担，而分娩后造成的盆底肌肉收缩功能不同程度减退在产后1年可完全恢复至正常水平［6］。

国外研究发现，经产妇的压力性尿失禁发病率高于未产妇，约在11%～50%之间［7］，有流行病学调查显示，妊娠和分娩对盆底神经肌肉结缔组织造成的损伤在盆底功能障碍发生过程中起着十分重要的作用，尤其是第一次妊娠和分娩［8］。因此妊娠分娩后的盆底功能状态就至关重要。

本研究结果发现，剖宫产可以减少分娩对产后早期盆底肌肉Ⅱ类肌纤维收缩能力的影响，但并不能证明是保护盆底结构免于分娩造成的损伤。仅仅以保护盆底功能为目的而选择剖宫产终止妊娠是不可取的。此外孕期较高的体重指数可影响产后Ⅱ类肌纤维的肌力。

当然，要阐明产科相关因素与盆底功能障碍的关系，尚需要对未妊娠女性、妊娠早、中、晚期及分娩后女性进行长期连续监测才能发现盆底功能的变化、恢复及予以科学有效的防护及治疗措施。

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