改善膝关节控制能力对脑卒中患者步行功能的康复疗效

张启东，何阳

（中国医科大学附属第一医院康复医学科，沈阳 110001）

膝过伸现象是脑卒中后临床上很常见的并发症，即在行走或站立过程中，患侧下肢在支撑期出现膝关节过度伸展（膝伸展角度大于5°）、身体重心后移、患侧髋关节过度屈曲、身体出现后倾趋势的现象［1，2］，膝过伸严重破坏了患者步行的稳定性，造成下肢行走能力下降。本文探讨了强化脑卒中偏瘫患者膝关节控制训练的方法及其对步行能力的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2011年1月至2011年12月于我院康复医学科住院进行康复治疗的60例脑血管疾病患者。所有患者均符合各类脑血管疾病的诊断标准，经头颅CT或MRI检查确诊为脑出血或脑梗死，生命体征平稳，无严重认知障碍，可接受动作性指令，且发病后及时接受了神经科常规药物治疗。60例患者均为脑卒中患者伴有负重及行走时膝过伸，随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组患者年龄（52.35±7.32）岁；其中脑出血12例，脑梗死18例；病程（15.15±3.18）d；左侧出血6例，梗死8例，共14例；右侧出血6例，梗死10例，共16例。对照组患者年龄（55.77±6.54）岁；其中脑出血13例，脑梗死17例；病程（14.30±4.56）d；左侧出血7例，梗死6例，共13例；右侧出血6例，梗死11例，共17例。2组比较一般资料的差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 训练方法

2组均采用常规运动疗法，以Bobath和Brunnstom技术为主进行康复训练：指导进行桥式运动、躯干活动训练；协助完成由仰卧位至床边坐位的训练、坐（站）位平衡训练；独立完成坐位至站位；患侧下肢负重、重心转移训练及日常生活活动能力的康复训练等。每次30 min，2次/d，每周5 d。治疗组在对照组的训练方法基础上针对膝关节的控制能力进行强化训练，主要是膝关节0～15°范围内的训练，每次15 min。治疗组训练包括：（1）通过牵张、挤压关节，促使膝关节深感觉的恢复；（2）仰卧位下做膝关节小范围（0～15°）的屈伸，并在运动末端施以阻力做股四头肌、腘绳肌的等长收缩，持续5～10 s/次；（3）坐位做膝关节屈伸，并在运动终末端做股四头肌、腘绳肌的等长收缩，持续时间5～10 s/次；（4）站立位做患侧膝关节屈伸训练，尝试使膝关节屈曲并停留在任意角度，以提高膝关节控制能力；（5）重心转移时膝关节控制练习，患腿踏在前面台阶上（高约10～15 cm），嘱身体前倾，重心充分转移到患肢，并加强膝关节控制，避免膝过伸，治疗师可予以一定辅助，健腿上台阶，站立后再返回原位，重心后移到健腿上；（6）双腿平等负重站立或患腿负重，健腿放在前面台阶上，作半蹲与站立交替训练。2组治疗时间均为8周。

1.3 疗效标准

下肢运动功能的评定采用简式Fugl-Meyer运动量表，共17项检查项目，各项最高分2分，共34分。步行功能的评定采用Holden步行功能分级。2组均于治疗前及治疗8周后进行评定。

1.4 统计学分析

采用SPSS 14.0统计软件进行统计分析，计量资料用±s表示，采用配对t检验进行比较，组间率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组患者治疗前后下肢Fugl-Meyer评分分别为7.32±2.11和22.56±2.65，Holden步行功能分级分别为0和3.55±1.23；对照组患者治疗前后下肢Fugl-Meyer评分分别为7.65±2.42和17.85±245，Holden步行功能分级分别为0和2.35±1.21。2组比较，治疗前下肢Fugl-Meyer评分及Holden步行功能分级的差异均无统计学意义（P>0.05），而治疗后下肢Fugl-Meyer评分及Holden步行功能分级治疗组均明显优于对照组（P<0.01）。治疗后膝过伸的发生率治疗组为 33.3%（10/30），对照组为 63.3%（19/30），治疗组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

膝关节是人体最大最复杂的关节，在步行中具有非常重要的作用［3］。脑卒中患者的独立行走一般必须具备3个最基本的条件：站位平衡、患肢负重、下肢的分离运动。许多患者由于过早步行，而忽略了患肢负重这样一个重要的步行条件。此时患者虽然获得了一定的步行能力，但这种步行能力的平衡及负重绝大部分来自健侧肢体的代偿，而一旦健侧下肢进入摆动相时，患者的重心靠后，患者会因为患肢不能负重或负重能力差而出现膝关节过伸。这种步态一方面是容易摔倒，另一方面造成膝关节损伤。可见步态的稳定需要患侧下肢足够的负重和控制力［4］。

脑卒中后纠正异常步态的训练，要想减少健侧和患侧步幅差、提高步态对称性，应强化患肢控制能力及正常运动模式，同时还要加强患肢的负重［5］及膝关节的控制训练。脑卒中患者在步行周期中站立相负重期膝关节过伸的原因主要是：（1）股四头肌肌力不足支持体质量；（2）屈膝肌力弱，立位期不能保持膝关节的轻度屈曲；（3）股四头肌高度痉挛，不能保持膝关节的轻度屈曲位；（5）股四头肌、屈膝肌等因深感觉障碍，不能形成正常反馈，使膝关节不能保持适当位置；（6）由于腓肠肌痉挛使患腿负重时不能产生体重转移所必须的踝背屈，为了“步行”，患者尽力屈髋使患侧髋后凸，由此形成膝过伸。

本文采用的训练方法针对以上病因，通过对脑卒中患者膝关节控制能力的训练。加强膝关节选择性的屈伸运动，加强股四头肌、腘绳肌、胫前肌等肌力的训练及促进膝关节深感觉恢复训练等，以纠正膝过伸同时增强了患侧肢体的负重能力。同时加强对膝关节周围肌肉的控制训练，通过对患侧肌肉刺激引起患者的注意，提高感觉信息传入，改善患侧下肢的运动和感知功能，从而改善患侧膝关节的控制能力。站立时的负重训练可减轻患侧下肢的肌张力，纠正异常行走模式。重心转移训练能加强步行的稳定性，提高步行能力。本组治疗后下肢运动功能评分及步行能力评定治疗组均明显优于对照组（P<0.01），可见该疗法对提高脑卒中患者步行能力是一种非常有效、可行的治疗方法。

［1］武行华.脑卒中偏瘫步态的运动控制特点与预防［J］.中国临床康复，2005，9（29）：140.

［2］谭永霞，刘建国，戚晓昆.急性脑卒中患者过早下肢负重与患肢伸肌痉挛及膝过伸的关系研究［J］.神经损伤与功能重建，2012，7（6）：133-135.

［3］吴涛，李建华，董燕.膝关节骨性关节炎患者步态特点研究进展［J］.中华物理医学与康复杂志，2009，31（4）：273-274.

［4］金挺剑，叶祥明，林坚，等.强化患侧下肢负重训练对脑卒中患者平衡与功能性步态能力的影响［J］.中国康复医学杂志，2009，24（11）：995-998.

［5］候来永，谢欲晓，孙启良.脑卒中患者偏瘫步态矫正训练的临床疗效分析［J］.中国康复医学杂志，2007，22（2）：155-157.