超声和MR检查对肩袖撕裂诊断价值的比较

陈 亮 丁永生 薛 峰 周自明 袁 军

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海200437

肩袖撕裂是引起肩部疼痛和活动障碍的常见原因,但许多肩关节疾病都有类似临床表现,并非肩袖撕裂所特有,因此准确诊断具有十分重要的临床意义.目前超声及MR检查均已较多的用于肩袖撕裂的检查,为了比较和评价两者在诊断肩袖撕裂的应用价值,该院2010年2月-2012年4月期间来收集48例临床怀疑有肩袖撕裂并经关节镜证实,术前同时接受MR及超声检查的患者,现报道如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集在该院行肩关节镜检查或手术,并确诊为肩袖撕裂的患者48例,其中左肩20例,右肩28例,男性31例,女性17例;年龄15～73岁,平均44岁.

1.2 超声检查

使用GE-Logic700彩超,12 MHz线阵电子扫描探头.检查方法参照Marnix标准:患者取坐位,对肩周行纵断和横断扫描,并常规进行双侧肩关节对比检查,检查完毕后由2位有丰富骨关节超声诊断经验的医师采用双盲法分析图像后,做出诊断.

1.3 MR成像

使用Philips Gyroscant 1.0-NT磁共振机行肩关节MR扫描.所有患者均使用常规包裹式表面线圈,采用快速自旋回波TSE序列,选择横断位、斜冠状位和斜矢状位三个扫描方位(其中斜冠状面扫描平行于冈上肌腱走行方向,斜矢状面扫描与关节盂平行).扫描参数如下:层厚3 mm,层间距0.9 mm,T1WI压脂序列(TR860 ms,TE20 ms),T2WI常规序列(TR 6 500 ms TE97 ms),T2WI压脂序列(TR4 000 ms,TE20 ms),FOV120～160 mm.扫描完毕后由2位有丰富骨关节MR诊断经验的医师阅读MR图像,做出诊断.

1.4 关节镜检

在肩关节镜下详细观察、记录撕裂部位,用探针测量裂口的长、宽和深度.

1.5 统计方法

所有数据采用SPSS13.0统计软件进行分析.

2 结果

经肩关节镜检查或(和)手术确诊为肩袖撕裂的48例患者中,完全撕裂18例,部分撕裂30例.

2.1 肩袖完全撕裂

该研究中经关节镜证实为全层肩袖撕裂患者18例,其中术前超声检查诊断正确者16例,另外2例误诊为部分撕裂,准确率为88.9%(16/18);MR检查诊断正确17例,仅1例误诊为部分撕裂,准确率为94.4%(17/18).见表1.

表1 肩袖撕裂超声检查及MR检查诊断结果与关节镜检查结果对照表(n)

2.2 肩袖部分撕裂

如表2所示,该研究中经关节镜证实为部分肩袖撕裂患者30例,包括冈上肌腱关节面撕裂25例,滑囊面撕裂4例,肌腱内撕裂1例.超声和MR诊断的准确率分别为76.7%(23/30)和90.0%(27/30).其中1例肌腱内撕裂患者是在MR检查结果提示下,关节镜检查发现.有2例滑囊面部分撕裂超声检查未见明显异常回声,而MR检查在T2WI抑脂序列上发现肩峰下囊积液因而做出正确诊断;另有1例关节镜检发现滑囊面轻微肩袖撕裂,超声和MR检查均未见明显异常而误诊为阴性.关节面部分撕裂患者最多,超声检查准确率为88%(22/25),MR诊断正确率为92%(23/25).

表2 肩袖部分撕裂不同类型不同检查结果对照表(n)

3 讨论

肩袖是一个肌腱环,由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌肌腱从后、上、前面围绕着肩关节,对于维持关节的稳定意义重大.肩袖撕裂是引起肩部疼痛和功能障碍的常见原因.肌腱撕裂主要发生在冈上肌近大结节附着部的"缺血危险区"[1].根据撕裂程度可分为完全撕裂和部分撕裂两种情况,巨大撕裂可同时伴有多个肌腱损伤[2].

超声诊断肩袖撕裂具有无创性,可动态观察,操作方便,省时,便捷,费用低等优势,故广泛应用于临床.但是因仪器及操作者水平的差异、诊断标准不同,各学者报道的诊断准确率63%～90%不等[3].参考Marnix等的诊断标准[4],肩袖撕裂的超声可表现为:①肌腱不显示;②肌腱部分缺损;③肌腱内出现局灶性异常回声;④肌腱部分变薄.该研究根据此诊断标准,超声诊断肩袖撕裂的准确率为81.3%,其中部分撕裂诊断准确率较低为76.7%,完全撕裂诊断准确率相对较高,为88.9%.

MR检查被公认为具有良好的软组织对比度和多方位成像的能力,故可以清晰地显示肩袖撕裂的部位、大小和程度,肌腱断端的退变、退缩及肌肉的萎缩情况,为临床手术方式的选择提供重要的参考信息,目前已经成为肩袖撕裂的术前诊断标准之一.其中肩袖全层撕裂的MR表现为肌腱的连续性完全中断、撕裂,在该研究中的诊断准确率高达91.7%,仅1例小的全层撕裂,被误诊为局部撕裂.据报道,MR关节造影(MRA检查)可以提高全层撕裂的诊断准确率[5].

肩袖的局部撕裂包括关节面撕裂、滑囊面撕裂和肌腱内撕裂,是影像学诊断的难点[6].其中关节面撕裂最常见,当存在关节积液时,常规MR成像很容易诊断.其影像学特征是在T2WI图像上见肌纤维的不连续,充满液性信号.其它征象包括肌腱表面的磨损或肌腱厚度的改变,如变薄或增厚,肌腱回缩少见[7].该研究中MR检查诊断关节面撕裂的准确率为92%(23/25),其中2例因为没有关节积液,且肌腱不连续部分在T2WI图像上可能由于瘢痕形成显示为低信号,故MR诊断为阴性,但关节镜发现肌腱存在肉芽组织或瘢痕组织.滑囊面局部撕裂为肌腱的不连续延伸到其上表面(滑囊面),伴有关节外间隙的积液,关节面并未受损.当肩峰下囊出现积液时撕裂就很容易显示,尤其是在T2WI图像上.该研究收集到4例滑囊面撕裂,MR诊断正确3例,仅1例由于没有积液而显示阴性,诊断准确率达75%,远高于超声检查准确率25%(1/4).肌腱内撕裂在该研究中收集到1例,MR表现特征为T2WI图像上肌腱内的液性信号,并没有蔓延到滑囊面或关节面.这种损伤在关节镜检查中因为肌腱表面未受损可能很难显示,在MR检查提示下认真探查肌腱的异常才可发现,故此种损伤术前的MR平扫检查非常重要.

图为右肩关节肩袖完全撕裂MR图像,其中(a)为肩关节脂肪抑制斜冠状位T2WI,箭头显示为冈上肌腱断裂及周围软组织损伤;(b)为横轴位,箭头所示为肩峰下-三角肌下滑膜囊少量积液

该研究结果显示:MR检查是目前无创性诊断肩袖撕裂的理想手段,具有较高的准确性,并可以用以评估肩袖撕裂的不同类型.但在肩袖撕裂程度的诊断上,我们还需要更进一步的研究.超声诊断肩袖撕裂的准确性略低于MR,尤其在部分撕裂的诊断,但由于超声远远廉价于MR,因此将其应用于肩袖撕裂的初诊和随诊,可减轻患者经济负担.在超声诊断困难时,需要行MR检查提高肩袖撕裂尤其是部分撕裂的检出率与准确率.

[1]Lee JC,Guy S,Connell D,et al.MR of the rotator interval of the shoulder[J].Clin Radiol,2007,62(5):416-423.

[2]Murrell GA,Walton JR.Diagnosis of rotator cuff tears(1etter)[J].Lancet,2001(357):769-770.

[3]Papatheodorou A,Ellinas P,Takis F,et al.US of the shoulders:rotator cuff and non-rotator cuff disorders[J].Radiograhics,2006(26):e23.

[4]Marnix T,van Holsbeek,Laurence A,et al.The Rotator Cuff in Carol M(ed):Diagnostic Ultrasound[J].St.Louis,Mashy,1997:145-151.

[5]Ferrarl FS,Govemi S,Burresi F,et al.Supraspinatus tendon tears:comparison of US and MR arthrography with surgical correlation[J].Eur Radiol,2002,12(5):1211-1217.

[6]Opsha O,Mahk A,Baltazar R,et al.MR of the rotator cuff andinternal derang ement[J].Eur J Radiol,2008,68(1):36-56.

[7]Steinbach LS.MR of shoulder instability[J].Eur J Radiol,2008,68(1):57-71.