重型颅脑损伤患者不同时机高压氧治疗观察

宋学林，杨宝义

(河北省承德市中心医院，河北 承德 067000)

颅脑损伤是一种常见和严重的创伤。其中重型颅脑损伤(Severe traumatic brain injury，STBI)占脑外伤的13－21%，因伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高［1］，给家庭和社会带来沉重的负担。已有临床研究表明：高压氧(Hyperbaric Oxygen，HBO)治疗STBI是有效的治疗方法［2］。本研究旨在观察不同时机介入高压氧治疗STBI的疗效影响。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析我院2007年至2010年所收治的，经头颅CT扫描确诊、符合格拉斯哥昏迷计分(GCS)=3－8分、HBO治疗≥30次的STBI患者171例。其中男102例，女69例，年龄5－80岁，平均45.72±8.51岁。致伤原因分别为交通事故134例，坠落伤21例，打击伤16例。手术103例，气管切开76例。入选病例以伤后≤15d行高压氧治疗为A组，伤后16－30d行高压氧治疗为B组，伤后＞30d行高压氧治疗为C组。各组间年龄、性别、治疗前GCS评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。资料见表1。

表1 两组性别、年龄、治疗前GCS评分

1.2 方法：两组治疗方法相同，但开始高压氧治疗的时间不同。①普通外科治疗：手术血肿清除、去骨瓣减压、微创手术、脱水降颅压、改善脑神经、抗感染、激素、营养支持、纠正电解质紊乱、止血、抗癫痫、康复治疗等。②高压氧治疗采用杭州新颖氧舱厂生产的HBOC.YYC－20SB 8人空气加压氧舱，治疗压力0.2MPa(绝对压)，加压20－25min，稳压吸氧60 min，中间间歇时吸舱内空气10 min，减压25－30 min。每日1次，每10次为一疗程，每疗程结束后休息2－3d。气管切开患者用头罩或自制接头连接气管插管与吸氧三通管后吸氧，未切开者用普通吸氧面罩或头罩吸氧。所有患者均由医务人员陪护下治疗。

1.3 观察方法和标准：所有患者在HBO治疗前1－2d，治疗后30－35次进行GCS评分和疗效评定。疗效标准采用临床疾病诊断依据治愈好转标准［3］。

2 结果

2.1 各组GCS评分：治疗前后GCS评分后，A组GCS评分提高高于B组(t=2.4280，P＜0.05);B组显著高于C组(t=2.9016，P＜0.01);A组GCS评分提高非常显著地高于C组(t=5.2014，P＜0.01)，差异均有统计学意义，见表2。

表2 各组HBO治疗前后GCS评分(±s)

表2 各组HBO治疗前后GCS评分(±s)

组别 例数 治疗前GCS 治疗30次后GCS A组 46 5.78±1.31 12.68±3.15 B组 70 5.69±1.28 11.17±3.46 C组 55 6.12±1.36 9.49±2.29

2.2 各组疗效比较：A组有效率97.83%高于B组的87.14%，而B组有效率87.14%高于C组的72.73%(P均＜0.05)，A组有效率显著高于C组(P＜0.01)，差异均有统计学意义。见表3。

表3 各组疗效比较 n(%)

3 讨论

急性STBI早期，脑缺血、脑缺氧引起脑水肿和颅内压增高，脑组织和脑血管受压，引起血液循环障碍，而脑水肿和颅内高压会进一步加重脑缺血、脑缺氧。如果不给予及时和妥善的处理，则会形成缺氧－水肿－颅内高压的恶性循环，产生一系列严重的病理生理改变，最终造成脑疝。STBI患者的脑缺氧和脑水肿出现早、程度重、持续时间长，其死亡率和残疾率均高。能否及时有效地改善脑组织缺氧是影响患者预后的中心环节［4］。脑组织的能量供应绝大部分依靠葡萄糖的有氧代谢，虽然脑组织重量仅占体重的2%，但耗氧量却占人体总量的25%，而且储备氧的能力很差，是最易发生缺氧的组织。如果缺氧得不到及时纠正，则长时间的缺氧会造成脑组织不可逆损伤，使死亡率和残疾率上升。对此，以往主要靠药物和手术治疗，疗效并不满意，而常压下吸氧往往也不能有效地纠正脑缺氧。近期研究表明：HBO可改善损伤脑组织的供血供氧，减轻因脑缺氧而继发的脑水肿和颅内高压［5，6］，用于治疗STBI患者很有效［2］。治疗机理为：①提高血氧分压，扩大氧的弥散距离，提高血氧含量，纠正脑组织的缺氧状态。②使脑血管收缩，脑血流量减少，减轻脑水肿，降低颅内压。③椎动脉供血增加，提高了脑干系统和网状激活系统的氧分压，可改善醒觉状态，促进昏迷患者清醒［7］。④减少自由基产生，增加细胞膜的稳定性，抑制脑外伤后炎症反应，有利于休眠期细胞的复活和神经功能的恢复。⑤增加吞噬细胞消化坏死细胞和组织的能力，加速病灶清除和血肿吸收。⑥促进毛细血管再生和加速侧枝循环的建立。⑦改善脑组织微循环。

本研究通过HBO治疗STBI时机早晚来观察治疗效果。结果显示：治疗前后GCS评分后，A组GCS评分提高显著，高于B组(P＜0.05)，B组显著高于C组(P＜0.01)，A组非常显著地高于C组(P＜0.001)，差异均有统计学意义;各组疗效比较，A组有效率为97.83%，高于B组的87.14%，而B组87.14%高于C组的72.73%(P＜0.05，P＜0.05)，差异均有统计学意义，而A组与C组比较，P＜0.01，差异非常显著，有统计学意义。这说明对STBI患者，早期行HBO治疗的效果更佳。因此，要重视HBO治疗的时机选择，在患者的病情稳定后，应尽早地实施高压氧治疗，这对提高患者的良好预后具有重要的意义［8］。

STBI患者病情重，全般状况差，易受环境等多种不利因素的影响而引起病情加重，故行高压氧治疗时应注意以下情况：①严格排除高压氧治疗绝对禁忌症。②慎重处理相对禁忌症。当患者合并感染，T≥38.5℃;Bp≥160/100mmHg，HBO治疗后血压升高幅度过大;癫痫发作频繁，未能有效控制;严重肺部感染，痰量多，呼吸功能较差时，均应暂停HBO治疗，待病情恢复后再行HBO治疗。③严格遵守操作规程。④严格执行氧舱和吸氧装具的清理和消毒。⑤做好重症患者的接送工作。⑥重症患者治疗时，建议医务人员陪护，以便在舱内及时观察患者的病情变化，并进行妥善处理。⑦痰量多的患者，在入舱前要彻底的拍背吸痰，在舱内治疗时也要及时吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。⑧拔除气管插管套管后，如治疗时出现支气管痉挛，则停止HBO治疗，待解除病因、呼吸道通畅后再行HBO治疗。

［1］ Rutland－Brown，W.Incidence of traumatic brain injury in the United States，2003［J］.Head Trauma Rehabil，2006，21(6)：544－548.

［2］ 王普清，罗韵文，罗文浩，等.高压氧综合治疗持续性植物状态患者的疗效及其影响因素分析［J］.中华物理医学与康复杂志，2003，25(3)：167－168.

［3］ 中国人民解放军总后卫生部.临床疾病诊断依据治愈好转标准［M］.北京.人民军医出版社，1987.824－825.

［4］ Hallwell.Proactive oxygen species and central nervous system［J］.Neurochem，1992，59(5)：1609－1623.

［5］ 蔺世龙，刘景昌.高压氧对缺血性脑损伤微循环的作用［J］.循环学杂志，2000，10(1)：23－26.

［6］ Hardy P，Johnston KM，De Beaumont L，et al.Pilot case study of the therapeutic potential of hyperbaric oxygen therapy on chronic brain injury［J］.Neurol Sci，2007，253(1－2)：94－105.

［7］ Wang WH，Yang SC，Chen WB，et al.Effect of hyperbaric oxygenation on traumatic intractable brain edema［J］.Chin Neuro Med，2005，4(10)：1053－1054.

［8］ 尹素梅.气管切开患者行高压氧治疗时的陪舱护理体会［J］.中华全科医学，2011，9(2)：