应用三焦火盛理论治疗2型糖尿病临床探究

边菁哲 刘国华，白连祥，张德蕴

(1.河北省承德市中医院老年病科，河北 承德 067000 2.河北省宽城满族自治县医院，河北 宽城 067600)

1 资料与方法

1.1 诊断标准［1］：糖尿病空腹血糖(FPC)≥7.0mmoL/L(130mg/dL);或糖耐量实验(OGTT)中餐后2h血糖(2HPG)≥11.1mmoL/L(200mg/dl)，或有糖尿病症状(多饮、多尿、体重下降、视力模糊等)且随机血糖≥11.1mmoL/L(200mg/dL)。

1.2 纳入标准：凡经上述诊断标准确诊为2型糖尿病的患者，不论其是否已经开始降糖药物治疗均可入选为观察病例。

1.3 排除病例。

1.3.1 虽然血糖高于正常，但试验导入阶段，通过饮食控制，增加活动量等非药物治疗干预后，血糖可降至诊断值以下者。

1.3.2 妊娠和哺乳期可能对本药过敏，故不列入观察对象。

1.3.3 不愿意服用中草药汤剂，或有精神方面疾患者。

1.3.4 1型糖尿病

1.3.5 近一个月合并酮症酸中毒或代谢性紊乱等急性并发症以及合并感染者。

1.4 一般资料：男，79例，女，68例。年龄：30岁以下5例;31－40岁的19例;41－50岁的38例;51－60岁的56例;61－70岁的24例;70岁以上5例。本组以50－60岁者为多;41－50岁者次之。病程：一年以内39例;1－3年37例;3－5年23例;5－7年20例;7－10年18例;10年以上的10例。初诊未予任何药物治疗(未服药组)28例，应用口服药物治疗(口服药物组)89例，采用胰岛素治疗(胰岛素组)30例。

1.5 治疗方案：原有治疗方案的基础上加用张氏清降饮。张氏清降饮由天花粉、太子参、知母、山萸肉、生地黄、女贞子、石膏、黄柏、桑叶、五味子等中草药组成。煎药机煎成150mL/袋。每次一袋，3次/d，饭前口服。

2 疗效观察与结果

2.1 观察方法

2.1.1 治疗前由门诊医师填写观察病历表，并按表中的规定分别做血糖谱：空腹血糖(静脉血浆血糖)，三餐后2h血糖(外周毛细血管血糖)，晚睡前血糖(外周毛细血管血糖)、尿糖、糖化血红蛋白以及肝肾功能等客观指标的测定，并记录在册。

2.1.2 每周分别查同日空腹静脉血浆血糖及早餐后2h外周毛细血管血糖、以及当日尿糖一次。治疗期间密切监测并记录低血糖发生情况。三个月治疗结束时重复测定血糖谱(具体同上)、尿糖、糖化血红蛋白以及肝功能和肾功能。

2.1.3 三个月结束后，将治疗前的检查结果和治疗后的各项检查结果相对比进行疗效判定。

2.2 疗效判定标准

2.2.1 临床控制：临床症状基本消失，空腹血糖下降至≤7.0mmoL/L;餐后2h血糖≤8.5mmoL/L;或空腹及餐后2h血糖较治疗前下降达35%。糖化血红蛋白≤7.0。

2.2.2 显著疗效：临床症状明显改善，空腹血糖≤8.0mmoL/L，餐后2h血糖≤10.0mmoL/L或比治疗前下降25%。糖化血红蛋白≤8.0mmoL/L。

2.2.3 有效：临床症状有所改善，空腹血糖及餐后2h血糖较治疗前血糖水平下降15%。糖化血红蛋白≤10.0mmoL/L。

2.2.4 无效：临床症状和血糖均无改善。

2.3 治疗结果：本组2型糖尿病147例。临床控制49例，占33.33%;显著疗效35例，占23.81%;有效53例，占36.05%;无效10例，占6.80%;总有效率为93.20%。临床控制及显著疗效为57.14%。低血糖发生情况：未服药组0例，口服药物组24例，胰岛素组5例。针对发生低血糖的患者经酌情调整口服药物及胰岛素的剂量后，均未再发生低血糖。将患者治疗前后血肝、肾功能各项指标对比未见显著变化。

2.4 病程与疗效的关系：就诊时病程在一年以内39例，临床控制及显著疗效的有28例，占71.79%;1－3年37例，临床控制及显著疗效的有26例，占70.27%;3－5年23例，临床控制及显著疗效的有13例，占56.52%;5－7年20例，临床控制及显著疗效的有11例，占55.00%;7－10年18例临床控制及显著疗效的5例，占27.78%;10年以上的10例，临床控制及显著疗效的1例，占10.00%。

表1 病程与疗效的关系分析表

3 讨论

糖尿病属中医学“消渴”范畴，历代医家大多认为本病的病机以阴虚为本，燥热为标，治疗分上中下三消论治，以养阴生津、润燥清热为原则，佐以润肺、清胃、滋肾等法，其病位分别在肺、胃、肾，随着广大医学者研究的深入，从不同角度提出了各自的观点，杨竞教授提出了“脾虚失健乃糖尿病发病之本”之论［2］。林梅［3］通过对古籍记载的研究，结合临床实践与现代医学研究，发现脾虚、肾虚是糖尿病发生之本，而瘀血阻络是糖尿病之主要标证。王晖等［4］认为糖尿病在发生发展过程中存在着不同阶段的基本病机，即脾肾精亏、真气不足(原始期)→气阴两虚，气化失常(前驱期)→阴虚燥热，气机郁滞(消渴期)→阴阳失调，气血逆乱(逆归期)四个阶段，脾肾精气不足是四期的固有病机，气机失调、气化失常是贯穿于糖尿病整个病理过程共有的基本病机。张主任在长期的研究中提出了三焦火盛理论，并以降“三焦之火”为治则组方，创立了清降饮。

3.1 三焦火盛的理论基础：心火独亢，引动相火，导致肾阴损耗;心火与肾水应相互交通，才能达到生理平衡，否则出现病理变化，若肾阴虚火旺，肾水不能上济心火，引动相火，加重了心火炽盛是产生上焦火盛的主要结果，其原因是阴虚火旺所致;再者肺阴不足，肺虚不能管摄水液，以敷全身，产生内热，热盛伤津，津液暗耗，生为燥热，热郁日久化火，火邪伤肺也是上焦燥热的主要结果和肾阴虚火旺的原因。胃为阳明燥金，脾为燥阴湿土，胃需脾阴之濡，脾需胃阳之熙。由于酷嗜煎炒烹炸胃热灼脾，迫使脾阴输泄无度。若恣食肥甘，或纵欲损泄肾阴，阴虚火炽导致胃火旺盛。是产生燥热的病理基础，综上所述，引起本病的原因关键是心火、肺燥、胃热、肾虚。而导致心火、肺燥、胃热、肾虚的关键是阴虚火旺，水不制火。故笔者认为糖尿病的发生与三焦火盛有关，而采用清上、中、下三焦之热的药物治疗本病。

3.2 组方分析：方中黄连清上焦心肺之热，石膏清中焦之胃热，黄柏清下焦之热，三药做为本病的主药，共奏清泻三焦之热的功效;五味子敛肺，滋肾，生津，山萸肉补益肝肾生津止渴，女贞子补益肝肾清虚热，太子参补益肺脾，益气生津，四者合用起到滋补肺脾肝肾四脏之阴，针对本病的根本－阴虚，滋而不腻;花粉、知母、桑叶清肺润燥，生地清热生津，增加清热养阴之功能，使清热不易太过，且不损伤阴液。诸药相配共奏清三焦热，滋四脏阴，益气生津之功效，从而达到治疗的目的。

现代药理研究表明黄连中含有多种生物碱，主要是小檗碱(又称黄连素)，现代药理学研究发现小檗碱具降血糖的作用。张茜等［5］研究发现小檗碱不仅能有效降低小鼠FBG，改善胰岛素敏感性，还能调节脂代谢。

3.3 病程与疗效关系的分析：将病程在3年以下的患者与7年以上的患者相比较：经百分比显著性测验X2=4.61(P＜0.05)有显著差异。病程越短，治疗效果就越好;随着病程的延长本方剂的疗效也随之减低。

3.4 中药“张氏清降饮”不仅疗效肯定，而且见效快，对绝大多数2型糖尿病患者均在2－4周内获得明显疗效，在应用本品后84例获得满意效果。部分患者西药剂量不变加用“张氏清降饮”后血糖明显改善，对于轻症患者有效后酌减甚至停用原用的口服降糖药物，中药继续有效，实际上也证实了本品具有独立的降糖作用。

3.5 对已存在严重合并症以及病程较长的糖尿病患者中，多数都已经存在了不同程度的肝肾功能不全者，对于这些患者在选用某些磺脲类、双胍类等降糖药物时有可能加重肝肾功能的损害。本研究147例患者，无论是联合各类口服降糖药物或是单独使用本品均未加重肝、肾功能损害，比较安全理想。

［1］ WHO专家咨询报告：糖尿病的定义、诊断、分型与糖尿病并发症(摘登)［J］.辽宁实用糖尿病杂志，2000，8(4)：52－53.

［2］ 贺文广，杨竞，钟丽红.杨竞从脾论治糖尿病的经验［J］.上海中医药杂志，2005，(3)：27.

［3］ 林梅.从虚从瘀论治糖尿病［J］.四川中医，2005，23(3)：9.

［4］ 王晖，陈霞波，周建扬，等.浅论糖尿病各阶段的中医病机［J］.中医杂志，2004，45(2)：157.

［5］ 张茜，肖新华，等.黄连素降糖调脂机制的研究［J］.中国实验动物学报，2011，19(1)：29－33.