连续性静脉-静脉血液滤过对急性肝衰竭患者白介素-6-8及肿瘤坏死因子α的影响

温海洋，王 存，李少洪，钟 坚，郭发良

(中山大学附属东华医院，广东 东莞 523110)

急性肝衰竭(ALF)是由诸多病因诱发的严重性肝脏损伤，可导致机体解毒、生物转化和排泄等生理功能发生严重代谢性障碍或失代偿，出现以黄疸、蜘蛛痣、肝性脑病、消化道症状伴腹水等一系列临床症候群［1］。ALF具有起病急，表现症状严重和死亡率高等特点。连续性静脉－静脉血液滤过(CVVH)是先进的血液净化方式，可以连续缓慢地清除血液中的水分及其血溶质，其临床应用效果十分良好且日益推广至诸多脏器的替代治疗领域［2］。目前，CVVH技术已广泛应用于各种常见临床危重病征的急救。但是，遗憾的是，目前该技术作用的机理并不十分清楚。因此，本研究拟通过对ALF患者的CVVH技术应用治疗，同时观察病人血液滤过前后，血清IL－6、IL－8、IL－12和TNF－α水平的变化趋势，以期进一步揭示这些指标的临床指导意义和科学价值，为更好地开展和利用CVVH技术提供有效的科学依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择：随机选择2010年9月至2012年3月期间在我院进行治疗的ALF患者60例。其中，ALF的诊断标准依据《肝衰竭诊疗指南》和国际上的常规标准［3］，即表现为急性起病，2周以内出现II型以上肝性脑病为特征的肝衰竭，且纳入研究的患者均为第一次进行CVVH治疗。研究纳入对象中，男2例，女28例，年龄28－65岁，平均54.1±13.5岁。将患者随机分为对照组，即常规基础治疗组;实验组，常规基础治疗联合CCVH技术治疗。两组患者的性别、年龄和病情等方面无统计学差异。本研究经我院伦理委员会审查批准，并得到患者与健康志愿者的同意，并签署知情者同意书。

1.2 方法

1.2.1 基础治疗：要求患者绝对卧床，保证充足休息。医嘱给予高碳水化合物和低脂饮食方式，控制蛋白质摄入量，醋酸保留灌肠，并适时补充清新鲜血浆或免疫球蛋白，静脉补充滴注谷胱甘肽等营养物质。根据ALF患者病情进展情况给予抗生素、免疫调节等治疗，预防脑水肿等诸多并发症。

1.2.2 CVVH技术应用治疗：床旁行股静脉或颈外静脉穿针，建立双腔导管血管通路。使用德国CRRT设备和聚砜膜滤器，采用置换液，控制流量为3000－3500mL/h。碳酸氢钠另管前稀释方式输入，血流量控制在200－250mL/min，加用肝素抗凝。同时，根据ALF患者的具体病情调整超滤量，治疗时间为12－20h，滤器10h更换1次。CVVH技术应用的时间平均为52.7h，置换液的总量为10－20L，保证血滤器与心脏放置于同一水平。

1.2.3 血清制备：ALF患者于CVVH进行时分别采患者5mL静脉血离心沉淀待用，对照组患者则抽取5mL全血用于炎症介质等因子的检测。健康志愿者组则抽取其清晨空腹静脉血5mL，3000转/min转速离心20min后，收集各组血清样本分装于－80℃冰箱保存，标本均于1周内集中检测。

1.2.4 ELISA检测：两组ALF患者血清中白介素－6(IL－6)、白介素－8(IL－8)和肿瘤坏死因子α(TNF－α)的水平按照常规ELISA的试剂盒的方式进行操作，分别检测各组样本中上述指标的含量水平。ELISA试剂盒由北京北方生物技术研究所购入，操作过程均进行严格的质量控制。

1.3 观察指标：研究过程中，两名独立盲法应用的临床医生全程观察两组ALF患者的临床生命体征，分别对病例进行常规临床查体，并检测一般性的指标，如血压、心率(HR)、呼吸频率、及肝功能的指标。

1.4 统计学处理：所有统计分析均采用SPSS 17.0软件，计量资料以均数±标准差表示，样本均数比较采用单因素方差分析和独立样本的t检验，P＜0.05认为有差异有统计学意义，。

2 结果

2.1 两种不同治疗组ALF患者治疗前后生命体征各项指标及肝功能的变化：全部入选的ALF患者均完成治疗和随访。单独常规基础治疗以及CVVH技术与基础治疗联合的方式，ALF患者的临床症状均呈现一定程度的缓解。其主要表现为患者的神志状态好转，黄疸及水肿情况显著性减轻，且腹水、腹胀、乏力等消化道症状明显改善。常规治疗组的临床症状改善情况较联合治疗组并不明显。由表1可知，两组治疗期间的HR、呼吸频率均较治疗前显著性降低，但是，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。同样，两组患者的血压均较治疗前显著降低，差异亦无统计学意义(P＞0.05)。两组ALF患者的肝功能指标均显著降低，且实验组降低的趋势更为明显，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组ALF患者治疗前后生命体征各项指标及肝功能的变化

2.2 血清炎症因子水平变化：治疗后实验组ALF患者较治疗前IL－6，IL－8和TNF－α的水平与对照组相比显著降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，且实验组与对照相比，上述该三项指标下降更为显著(详见表2)。

表2 两组ALF患者治疗前后炎症介质的变化

2.3 不良反应情况：实验组ALF患者治疗中有3例出现不稳定血压的情况，经氯化钠注射液滴注后有明显缓解作用，且并未见出血、休克等继发的并发症，所有ALF患者均对CVVH治疗耐受良好。

2.4 随访结果：研究对象均随访1年，结果发现，基础常规治疗组的30例患者中死亡18例，病死率达60%;基础常规+CVVH治疗组30例患者中死亡10例，病死率为33%，两组病死率间差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

ALF是各种病因如肝炎病毒、严重感染等激发的肝组织损伤后短期内发生的严重临床综合征，病死率相当高。ALF发生时，机体的内环境极其紊乱，必须依靠有效地临床干预才能维持生命体征。而CVVH治疗能够有效地清除血液系统中各种大小的炎症介质分子，使血液的渗透压得以缓慢回复到正常水平，继而逆转ALF诱导的临床症状，起到积极改善的疗效。其作用的机理可能与CVVH清扫血液中毒素有关，同时，ALF所致的血液中水电解质紊乱亦能借助CVVH治疗得以纠正。本研究结果显示，CVVH与基础治疗联合应用的方式治疗前后对肝功能的影响并不显著，这可能是由于CVVH仅仅对血液中小分子的物质有滤过的作用，而对于大分子的蛋白则很难通过CVVH技术滤过，这一结果提示，CVVH技术需要进行一定程度的改良，给予更高流量和更好通透性的超滤器，借助这种方式的改变才可能使ALF患者的肝功能回归正常值范围。

随着ALF与炎症介质之间的关联性研究受到越来越多学者关注，ALF发病的病因也因此得到一定程度的阐明。ALF是在各种外源性或内源性诱因的刺激下，机体自身产生了过度的免疫反应，从而导致炎症介质的大量释放，引发全身应激性的炎症反应综合征，并进一步迁徙发展成ALF甚至诱发机体细胞的恶性转化和组织的恶性增生。既往的临床研究表明，病情危重的ALF患者由于其身体持续发生严重的变态反应，介导产生了大量的炎症介质，这些炎症介质等细胞因子，通过一系列的级联反应进一步导致了肝组织的病理性损伤［4］。期间，诱导损伤的过程中，机体内部环境的生理生化亦处于紊乱的情形，各个系统的代谢、转化、排泄等功能也不完全，而且炎症介质含量越高，其损伤的程度也就越高，它们之间呈现一定的正比关系。机体动态失衡的情况下，失代偿性的抗炎反应最终被激发，继而导致了肝功能的失代偿，ALF便随着产生。这个复杂的机理中，便是十分重要的细胞因子，起着举足轻重的作用，它们含量的变化水平直接决定了肝失代偿的水平，因此，这些细胞因子也具有成为临床诊断指征的可能，有着良好的临床应用价值［5］。

目前，对ALF研究认识正在不断深入，寻找清除体内炎症介质或降低它们在血液中的含量水平的药物，并通过一定的方式阻断炎症介质发挥作用的靶点已成为时下研究的热点之一。由于目前关于细胞因子靶向治疗方式与拮抗炎症介质的免疫干预疗法还未有显著性的进展，因此，像CVVH技术类的体外替代疗法成为治疗多器官功能衰竭的重要方法，它不仅既能够降低体内的炎症介质水平，又能中和细胞因子及血液循环中产生的内毒素。近些年来，既往的文献研究中发现诸如IL－6，IL－8和IL－12等炎症介质水平的变化是导致ALF的主要危险因素，同时临床基础治疗ALF的干预方式亦是试图清除这些关键的炎症介质，加之CVVH治疗又能有效地清除机体中大量多余的炎症细胞因子，故通过体外CVVH的替代疗法可用于ALF的临床一线治疗。随着CVVH技术的深入发展，CVVH技术疗法已成为各种危重病临床救治中一项十分关键的支持治疗手段。开展CVVH替代治疗时，体内各类溶质及有害因子持续缓慢地被清除，该方式亦具有渗透压稳定，血流动力学平衡滤过压力的无显著性变化等优势，因此，行CVVH治疗的ALF患者血液动力性和渗透压更为平稳，极其适用于危重病征的ALF患者。

本研究对60例ALF患者采用CVVH治疗，分别予以基础治疗和CVVH治疗联合基础治疗的方式，并以健康志愿者的血清炎症介质水平为外对照，检测在CVVH治疗中IL－6，IL－8，IL－12和TNFα的变化水平。从实验室血清ELISA检查结果发现，CVVH联合治疗的方式能够显著改善炎症介质的水平，其显著低于基础治疗组的情况。同时，滤液中未检测出各种炎症介质亦说明CVVH既不能吸附各种炎症介质，对其并无显著性影响，笔者推测造成该结果的原因可能与CVVH的超滤器的膜材料有关联。本研究中，CVVH治疗可显著降低TNFα水平，该结果说明CVVH治疗对机体内的TNFα有着一定的清除能力，至于影响其变化的主要原因目前并无相关报道，有待深入研究。综上，从本文的研究结果可得知，CVVH与基础治疗联合的方式能够更为有效地清除内环境中的有害炎症介质，显著改善ALF患者临床症状，并且有利于病人的后期康复，降低ALF患者的病死率。因此，本研究进一步提示应该在ALF的治疗中尽可能地充分应用CVVH技术，但在CVVH治疗中如何合理地监测各种炎症细胞因子水平尚有待深入研究。

［1］ Schilsky ML.Acute liver failure and liver assist devices［J］.Transplantation Proceedings，2011，43(3)：879.

［2］ Miyamoto，T;Yoshimoto，A;Tatsu，K，et al.Zero mortality of continuous veno－venous hemodiafiltration with PMMA hemofilter after pediatric cardiac surgery［J］.Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2011，17(4)：352.

［3］ 中华医学会感染学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组，肝衰竭诊疗指南［J］.中华传染病杂志，2006，14(9)：643－646.

［4］ Meoni C，Morosetti M，Turani F，et al.Cardiac function and oxygen balance in septic patients during continuous hemofiltration［J］.Blood Purify，1998，16(3)：1402－1406.

［5］ Jalan R.Acute liver failure：current management and future prospects［J］.Hepatol，2005，42(suppll)：115－123.