1例隐匿性髋臼后部骨折漏诊病例报道*

★ 朱剑津 王 钢*（广东省广州市南方医科大学南方医院创伤骨科 广州 510515）

髋臼后部骨折是临床上常见的髋臼骨折，文献报道的各种发病率占全身骨折的6%-33%，而其中又以后壁骨折最常见，约占全身骨折的25%-33%[1-5]。骨折局限于坐骨内的髋臼后部骨折是一种特殊的骨折类型，目前对此类骨折的报道并不多见[6]，若无明显的骨折块移位，临床症状及影像学表现可较为隐匿。现将我院收治的1例局限于坐骨内的隐匿性髋臼后部骨折报告如下。

1 病例摘要

患者李某，男，73岁，因摔伤致右髋疼痛、活动障碍来我院。查体见右髋关节肿胀、压痛明显，髋关节主动活动受限，因疼痛被动运动检查不理想，无明显髋关节脱位体征，无明显右下肢外旋畸形，右下肢远端感觉、活动可，末梢血运好。入院后急诊行X线平片示右股骨颈骨折，右髋臼后缘见透亮影（图1）。初步诊断为右股骨颈骨折，不除外后壁骨折，予行右下肢皮肤牵引。因患者年龄较高、骨质疏松明显拟行右侧全髋置换术。完善术前准备后，于伤后第3日行手术治疗。手术取侧卧位，采用K-L入路，术中探查见髋臼后柱隐匿性骨折，骨折线局限于坐骨内，骨折线起自坐骨大切迹角部，累及了后柱的后上部分，经过髋臼关节面后走行向下劈裂坐骨支，不累及闭孔，骨折块无明显移位。予先复位髋臼骨折，复位满意后以6孔重建钢板固定，固定髋臼后柱骨折后行右侧全髋置换术（图2）。术后复查平片并行CT三维重建，见骨折块因假体挤压向内侧移位（图3、4、5）。术后回顾术前平片时发现，患者坐骨支下极可见模糊的透亮影，但6个髋关节的重要放射学标记无明显异常。术后应用抗生素24小时预防感染，留置引流管24小时，术后患肢外展中立位卧床3日，逐步被动锻炼髋关节。术后13日出院，嘱患者术后3月内有限负重练习。随访15个月，术后髋关节功能评价为优。

图1 患者术前骨盆正位片

图2 探查后行右侧髋臼后柱内固定及全髋置换术

图3 术后骨盆正位片

图4 术后骨盆三维重建正面观

图5 术后骨盆三维重建后面观

2 讨论

髋臼后部骨折临床上多见，常见的是后壁或后柱合并后壁的骨折，但局限于坐骨内的髋臼后部骨折较少见，Matta等认为这类骨折偶可发生但发病率低，仅占髋臼骨折的 2.4%-3.2%[1，2，3，6-10]。复习文献，发现曾有MILCH详细报道过类似骨折，而不同之处在于所报道的骨折不仅局限于坐骨内，还可累及耻骨下支[11]；王钢等曾经报道2例此类骨折，2例病例均为年轻患者，且为车祸中高能损伤[12]。本例患者为高龄患者，伴有骨质疏松，回顾病史，患者损伤属于低能量直接暴力损伤，骨折形态与既往报道类似但损伤机制明显不同。

本例因骨折块无明显移位，在临床症状、体征及影像学检察中未发现明显的髋臼后柱骨折证据，但术中探查时发现髋臼后柱的隐匿性骨折。术前漏诊髋臼后部骨折造成了治疗方案制定及手术准备的不足，导致了最后复位效果的不理想，术后平片可见到明显的后柱骨折块移位。笔者认为，如能在术前行CT检查明确髋臼后柱的骨折，则能做出更为完备的手术方案及术前准备。虽然本例患者短期随访功能评价为优，但复位效果是影响髋部损伤预后的关键因素，故远期预后仍不确定，还需继续关注[13]。目前，针对明确诊断所需要扩充的检查方法目前仍存在着不同的观点，有学者认为用CT平扫及三维重建辅以Judet位片补充传统的前后位片是十分必要的；也有学者认为前后位片及Judet位片足以明确诊断，所需作为补充的是提高医师的阅片水平，CT 检查并不是必须的项目[4，5，14，15]。笔者认为，具有典型症状的青壮年患者，应在阅片时仔细观察，结合症状、体征的检查，寻找诊断依据；但在老年患者的低能量髋部损伤中，即使平片中无明显骨折证据时，仍应警惕髋臼骨折的存在，而为了明确诊断，术前可以加行CT检查。当条件允许时，CT平扫及三维重建的价值是值得肯定的，它能更加准确的帮助医师完成早期诊断。

局限于坐骨的髋臼后部骨折临床上并不多见，且老年低能量损伤的患者可因骨折块移位较小或无移位而使症状、体征及X线平片表现较为隐匿。故临床上治疗髋部低能量损伤的老年患者时应警惕此类骨折的存在，如有必要，可加行CT检查及三维重建，以明确诊断，避免术前漏诊，降低预后不良的几率。

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