儿童阑尾炎合并鞘状突未闭行单孔腹腔镜联合手术的临床体会

周正强，王 玮，商丽莉，李功俊，董明武

(大连市儿童医院，辽宁 大连，116012)

腹腔镜联合手术是指在一次腹腔镜手术中同时处理两种或两种以上疾病的手术［1-2］。腹腔镜技术发展迅速，手术操作日渐成熟，其应用日趋广泛，手术效果良好。自2002年我院开始行腹腔镜手术，2003年6月至2012年6月共为74例急性阑尾炎合并鞘状突未闭的患儿施行脐部单孔腹腔镜联合手术，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组74例患儿中男58例，女16例;2～14岁，平均(7.8 ±3.5)岁。术前均诊断为急性阑尾炎，术中发现合并鞘状突未闭，再次交代病情后家长同意同时行腹腔镜内环口高位缝扎术，其中右侧48例，左侧17例，双侧9例。

1.2 手术方法

1.2.1 器械 腹腔镜全套设备及器械，腹腔镜为平行目镜型(外径10 mm，含5 mm 器械通道)。

1.2.2 手术方法 术前常规应用抗生素，排空膀胱，不留置胃管与导尿管。均气管插管全麻，患儿取平卧位。脐部做10 mm 切口，穿刺Trocar，建立CO2人工气腹，压力维持在10～14 mmHg。置入腹腔镜，探查腹腔，顺腹腔镜操作孔道插入无损伤钳探查，吸净腹腔内渗出液。如发现鞘状突未闭合，开展早期(21例)于内环口体表投影处做1.5 mm 小戳孔，穿刺1.5 mm 直径的带线针7 号线在操作钳辅助下进行鞘状突内侧12～6 点腹膜前半荷包缝合，留线头于腹腔内，退针，经同一戳孔处进入一钩线针，做鞘状突外侧半荷包缝合，于鞘状突6 点穿出腹膜入腹，带出线头形成鞘状突全荷包缝合，体外打结高位结扎，线结缚在戳孔处皮下，鞘状突即被关闭;2005年后因线结感染而改良，先应用可吸收缝线(3例)，后改用医用涤纶缝合线(50例)于内环口外上方入针，于鞘状突荷包缝合一周，确认精索血管、输精管无损伤，腹腔内结扎。再次探查腹腔内脏器，并沿结肠带找到阑尾。确定阑尾炎症及周围粘连情况，夹住阑尾尖端，缓慢解除气腹并将阑尾完整地经脐部切口拖出腹腔外，用常规开腹阑尾切除的方法结扎处理系膜，直至阑尾根部，分别用7 号、4 号丝线在阑尾根部不同平面结扎并切除阑尾。残端使用石炭酸、酒精、生理盐水处理，阑尾基底部不包埋。残端还纳入腹。再次建立气腹，检查阑尾残端及系膜无出血，脐部切口涂搽碘伏后，皮下缝合1 针，完成手术。

1.2.3 术后处置 术后常规予以禁食、补液、应用抗生素等处理。肛门排气后可逐步进流质、半流质饮食。术后患儿清醒后即可自行下床活动。

2 结 果

手术均获成功，无一例中转开腹。手术时间40～105 min，平均(61.0 ±19.6)min;术后肛门排气时间2～24 h，平均(11.3 ±6.1)h。术后未使用镇痛剂。其中单纯性阑尾炎27例，化脓性35例，穿孔10例，慢性阑尾炎急性发作2例。住院4～14 d，其中1例因腹腔内感染严重，继续抗感染治疗，住院14 d 后治愈;余者均痊愈出院，无切口感染发生。74例均获随访，随访6～36 个月，其中早期腹腔外缝合21例，1例因术后1 个月缝合线感染，反复迁延不愈，术后3 个月拆除缝线后治愈;中期应用可吸收缝线腹腔内缝合未闭的鞘状突3例，1例3 个月后同侧发生腹股沟斜疝，再次手术治愈;余者及后期应用医用涤纶缝合线手术患儿，均无其他并发症及腹股沟斜疝发生。腹部未见切口瘢痕。

3 讨论

急性阑尾炎是小儿外科的常见病之一，多能在24 h 内确诊，且小儿急性阑尾炎的治疗原则是早期手术治疗［3］，因此大多数病理改变为单纯性或早期化脓性阑尾炎。目前，腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)已成为国内治疗小儿阑尾炎的标准术式，其中具备3F 指征，即确诊的局灶性阑尾炎、肥胖儿阑尾炎、女孩阑尾炎，更是LA 的绝对适应证［4］。国内多行三孔法LA，我们根据小儿腹壁薄，腹腔浅，回盲部较游离，阑尾根部与脐部距离较成人短，回盲部位置较成人高等解剖特点，行经脐单孔腹腔镜手术，术中将阑尾提出腹壁外操作，更减轻了创伤。

随着腹腔镜技术的广泛应用，术中探查发现，鞘状突未闭有很高的发生率，应引起临床广泛重视。鞘状突未闭是小儿腹股沟斜疝与鞘膜积液的发病病理基础，患儿可无临床症状，探查发现腹股沟区腹壁结构缺损(鞘状突未闭)，包括腹股沟斜疝、隐性疝及交通性鞘膜积液。其产生与胚胎期睾丸下降过程有关，正常情况下在婴儿出生前或出生后不久，腹膜鞘状突闭锁消失，鞘状突的远端则形成睾丸固有鞘膜。鞘突未闭分为完全开放与部分未闭，小儿发生率为0.8%～4%［5］。文献报道［6］，儿童腹股沟疝中，双侧疝达11.7%，且有5.7%的患儿在一侧手术后对侧发病，究其原因考虑为对侧存在未闭的鞘状突。因此，我们认为腹腔镜探查时如发现对侧鞘状突未闭，预防性结扎是很有必要的。一次手术中一并处理对侧隐性疝内环口，降低了再次手术的几率。常规手术中无法探查对侧，而腹腔镜手术可探查对侧，并同时处理隐匿性疾病。我们在儿童脐部单孔腹腔镜手术的基础上施行了经脐单孔腹腔镜内环缝扎术，经脐部一个切口，置入带操作孔道的腹腔镜及持针器，在腹腔内缝合未闭的内环口，且内环口体表投影处无戳孔，单一切口即可完成手术，切口位于脐窝内，术后腹部无明显的手术瘢痕，真正做到了无瘢痕。且此方法简便，易于掌握。

自2002年我院开始开展腹腔镜手术，2003年开始行单孔LA，于腹腔镜下寻找阑尾，腹腔外切除，在节约成本(不用钛夹或生物夹等一次性物品)的同时，大大缩短了手术时间，临床操作简便，容易掌握。同时利用腹腔镜的诊断优势，常规探查，对于合并鞘突未闭的患儿，先行鞘状突高位缝扎，再行阑尾切除术。如腹腔内污染较重，应先吸净腹腔内及鞘突管内脓性渗出，再行鞘状突高位缝扎术。初期我们采用改制的Endoclose 缝合钩针，带线操作后于体外打结，再行LA。至2005年共施行21例，其中1例因术后1 个月缝合线感染，反复迁延不愈，术后3个月拆除缝线后治愈，随访未发生腹股沟斜疝。考虑体外打结时将缝线带入腹腔内再带出体外，可能因腹腔内感染而污染缝线，且缝线仍属异物，可引起机体排异反应，导致感染的可能性增加。因此，经腹腔外线结感染后，我们改行腹腔内缝合未闭的鞘状突，早期采用可吸收缝线缝合，共3例，其中1例术后3 个月发生同侧腹股沟斜疝而再次手术治疗，经查阅相关文献后，考虑可吸收线吸收后，鞘状突再次开放，从而引发腹股沟斜疝。此后我们改用医用涤纶缝合线于腹腔内缝合鞘状突，至今已50例，随访未再发生腹股沟斜疝。

总之，阑尾炎是小儿外科最常见的急腹症，诊疗方法基本以“右下腹持续压痛、及时阑尾切除”为原则［4］。阑尾切除是阑尾炎的重要治疗手段，LA 替代开腹阑尾切除术是必然趋势［4］。腹腔镜技术具有诊断与治疗的双重价值;LA 联合鞘突未闭高位结扎术充分体现了腹腔镜手术的微创优势，可避免多次手术的打击，手术安全、有效，值得临床推广。

［1］郑成竹，胡旭光.腹部外科手术中联合脏器切除:腹腔镜联合手术［J］.中国实用外科杂志，2005，25(8):453-454.

［2］郎景和.新世纪的妇科腹腔镜手术［J］.中华妇产科杂志，2004，39(5):289-291.

［3］李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学［M］.下册.北京:人民卫生出版社，2001:842-847.

［4］张金哲.我国小儿阑尾炎诊治现状评述［J］.中华小儿外科杂志，2004，25(2):103-104.

［5］张金哲，潘少川，黄澄如.实用小儿外科学［M］.上册.杭州:浙江科学技术出版社，2003:513-514.

［6］Karabulut B.One surgeon experiences in childhood inguinal hernias［J］.J Korean Surg Soc，2011，81(1):50-53.