《经络腧穴学》腧穴定位法教学中的疑问整理

★王维（陕西省宝鸡职业技术学院中医药学系宝鸡 721000）

《经络腧穴学》是针灸推拿专业的基础核心内容，腧穴定位法则是此课程最为重要的内容之一，其关系到学生在今后的临床上能否准确定位，以达到治病效果。笔者所在学校该课程选用全国中医药高职高专院校教材《经络与腧穴》（普通高等教育“十一五”国家级规划教材，王德敬主编）。

在备课过程中发现的问题和教学过程中遇到的学生提问，看似简单却也是此学科较模糊的知识点，经笔者寻找答案和查阅资料，现将这些提问及笔者认为的答案整理如下。

1 学生疑问

1.1 发际

当发际线不明显或不规则时该如何对以发际线为参考的穴位进行定位？当后发际不规则时，乔云英[1]认为取穴可以以第一颈椎下方取哑门穴，在枕骨下凹陷（第一颈椎）的上缘取风府穴。对于前发际不规则时，学生讨论的结果是以骨度分寸法和手指比量法相结合来定位，如眉间至前发际正中为3寸，而一夫法也为3寸，这样就可以找到前发际。可问题是骨度分寸法中的1寸和手指比量法中的1寸并不见得是等长的，这样定位笔者认为不太准确，再者手指比量法本身就只能作为取穴参考。

1.2 头部

于是另外一个问题出现，可以在身上其他部位量一个3寸来定位前发际吗？比如第7颈椎棘突下至后发际正中也为3寸，并且教材里也把眉心经头顶至第七颈椎棘突下折量为18寸，说明是可以等换的，乔云英[1]也认为可依据眉心经头顶至第七颈椎棘突下为18寸来为相关腧穴定位。丁一丹[2]等通过对400例正常体格成人进行测量分析，发现人体各部的骨度分寸不尽一致，也就是说不同部位的寸是不能等同和替换的。笔者通过随机抽取3个针灸推拿班共82名学生进行测量，发现眉间至前发际正中和第7颈椎棘突下至后发际正中等长的只有22名同学，约27%，这说明大部分学生是不一样长的，这次统计人数较少，笔者认为还需要大量的数据证明，但至少证明一点并不是每个人都可以等换的，那么眉心经头顶至第七颈椎棘突下折量为18寸还精确吗？教材里也没有明确说这个18寸不是3寸、12寸、3寸的简单叠加，而是眉心到第7颈椎棘突下就折量为18寸，但如果不是叠加的，那这个18寸对于定位前后发际就没有意义了，腧穴名称与定位国标2006版[3]已经删去这个折量寸，但却没有添加相应的可做参考的折量寸，这也使得发际不明或不规则的人取穴造成困难。

1.3 第7颈椎棘突

对于较瘦的人，俯首时会有2-3个不等的明显突起，不同角度时任何一个都可以成为最高，那到底如何确定第7颈椎？笔者认为颈椎左右旋转范围较大，胸椎因有肋骨左右相接，其旋转的范围较小，固定被取穴人的肩部，用手指按在从上到下第1个明显突起上，令其做最大幅度的转头动作，如此椎转动明显，说明为颈椎，接着再试下一个明显突起，直到椎体活动度特小的上一个椎体即为第7颈椎。

1.4 第3、7胸椎棘突

肩胛冈平第3胸椎棘突，肩胛骨下角平第7胸椎棘突，俯伏坐位时还是这样的吗，变化后如何取穴？笔者认为上述标志指的是上肢下垂与身体平行体位时所取，那改变体位后特别是改变上肢与身体长轴的相对关系后肩胛骨会有移动，那么这只需要在上肢下垂与身体平行位时定位好椎体棘突，然后改变体位取穴。

1.5 凹陷面积

拇指翘起时，拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间的凹陷面积挺大的，针灸针那么细，到底定凹陷中的那一个点进针？换句话就是腧穴到底是一个点还是一个面？方永彦[4]从六个方面论述了腧穴是一个面，也必然是一个面，否则临床是无法进行治疗操作的，针刺不可能每次都能扎到同一个点上。穴位到底有多大面积？笔者在以前参加的学术讨论会里接触到的一个观点是穴位的面积会随患者的病情有所变化，当病情严重时，穴位面积增大且针感会很明显，效果也较好，当疾病逐渐好转时，穴位面积会缩小，机体对针刺产生耐受后，疾病的恢复速度较前期会减慢，笔者在临床深有体会，也赞同此观点。笔者认为定位准确在此范围内进针操作，患者有针感，医者手下有沉紧感，治疗后有效果就算是达到目的的，这需要学生在今后的临床工作中用心体会。

1.6 耳门、听宫、听会留针

张口时取耳门、听宫、听会，留针时需要一直张口吗？笔者发现教材里没有写明，临床上医者通常告知患者可以轻轻的减小张口的角度，但不能完全闭合，笔者希望编者们能把标准的答案写进教材里以便针灸学习者学习。

1.7 腕横纹

骨度分寸法中肘横纹至腕掌侧横纹为12寸，腕掌侧横纹通常有2到3根，以哪根定位？杨甲三[5]认为腕部横纹应以掌后第一横纹为标志，但在取穴时则是以体表解剖标志为关键，并结合骨度分寸折量，将相邻穴位分经分部，进行对比、定位的。这里的腕横纹是以人体体表解剖标志的第一横纹和第二横纹之间的中点连线画一圈，即沿着腕关节画一圈，人为度量所画出的掌后第一横纹，并非人体体表标志的掌后第一横纹。笔者认为取腕横纹上的穴位时以腕骨、尺桡骨为准，骨度分寸就以骨性标志来度量的，当取前臂的穴位时，以腕骨与尺桡骨相接处为准。笔者希望教材里应详细说明标准方法。

2 需要注意的问题

2.1 眉毛、口

攒竹在眉头陷中，眶上切迹处，当个体眉毛差异较大时，笔者认为以眶上切迹为准学生更易定位；地仓在瞳孔直下，口角外侧，当患者的口过大或过小时，都无法上直瞳孔，以口角外侧，当鼻唇沟中较易定位。

2.2 动脉搏动处

有些穴位为人体表面能触及到的动脉搏动处，其常常为一片区域，而针灸针那么细，该怎么进针呢？操作时教材上强调避开动脉，学生就糊涂，到底如何避开，是往前后左右那个方向避开，笔者认为应该遵循“离穴不离经”这个大原则，具体操作时应该根据穴位所在部位的情况不同而有所调整，再者大迎（面动脉搏动处）、人迎（颈总动脉搏动处）、太渊（桡动脉搏动处）、冲阳（脚背动脉搏动处）这几个穴在针灸临床上的运用并不多，却常常用于急救医学中对病人病情的快速判断（在缺乏医疗器材时）。临床工作中发现，真正进行针刺操作时，这些动脉并不容易被刺中，一是动脉本身管壁厚、管径较小，弹性大，二是当针刺破皮肤进入组织的瞬间，对机体的刺激，会反射性引起平滑肌收缩，血管管径更小，三是动脉为圆形管道，与肌肉之间是有一定的活动度的，如临床静脉取血时要扎止血带，要握紧拳头以起到让血管更明显，更固定一样，更何况静脉弹性小，动脉弹性大，笔者认为教材上这样写只是为避免学生会认为要扎到动脉才算扎到穴位。

2.3 膝关节

血海穴教材上介绍了一种简便取穴法，屈膝，医者以左手掌心按于患者右膝髌骨上缘，二至五指向上伸直，拇指约呈45°斜置，拇指尖下是穴。学生感到纳闷，因为上课时笔者一直强调每个人的骨度分寸都不是一样的，取穴时只能用患者自己的，但这种取穴法却用的是医者的手，再者虽然是简便取穴，但仔细揣摩掌心这个部位，西医解剖书上并没有这个名词，它只是人们日常生活所惯用的一个词，没有具体指明是一个点，还是多大的范围，这就造成无法准确的用掌心放在髌骨上缘上，何况髌骨上缘是髌底一个点，这些都容易造成误差。血海穴在髌底内侧端上2寸，而骨度分寸中没有以髌底为骨节点与某一骨节点之间的长度折成等分，而髌底与股骨内上髁的位置关系教材上没有明确，这就造成了取穴困难，对于梁丘、阴市、伏兔也是如此，并没有髂前上棘与髌底外侧端两点之间的骨度分寸。王频[6]通过分析文献得出阴市在膝中上5寸，伏兔在膝中上8寸。腧穴名称与定位国标2006版[3]增加了髌尖（膝中）至髌底的骨度分寸为2寸，髌底和股骨内上髁是同一个水平的，即耻骨联合上缘至髌底为18寸。高宏元等[7]通过对100名学生进行数据测量并折合成骨度折量分寸，初步得出髌底至腘横纹的距离可近似为1.5寸，即梁丘、阴市、伏兔的定位约为腘横纹上3.5、4.5、7.5寸，两个结果，哪个更加精确需要更多的实测研究。

2.4 肩关节

手五里、臂臑定位为曲池与肩髃的连线上，曲池上3寸、上7寸，导致很多学生误解，直接以曲池与肩髃之间定位9寸，笔者希望学生对此特别注意定位时只能是曲池到腋前后纹头为9寸进行取穴。在此，笔者认为增加肘横纹到肩髃和髂前上棘与髌底外侧端两点之间的骨度分寸对学生学习应该会更有帮助，临床取穴也更容易。

2.5 责任心

在实训课时，笔者发现有的学生直接拿手指比量法定位身体上很多穴位，比如内关穴，他们会并拢食指和中指来定位腕横纹上两寸，这让笔者很是惊讶，理论讲授时笔者从未这样教过，追问原因，发现这些学生买了一些经络腧穴口袋书以便随时记忆，翻阅后发现书上就是这样比划定位的，并且还有真人做模特拍的照片，仔细看后身体上大部分的穴位都是手指比量定出来的，这样取穴的确是简便，但会造成定位不准确，且有的穴位患者自己是无法用手比量出来的，在此笔者希望相关部门能加大监管力度，针灸行业统一取穴标准的同时尽力祛除模棱两可，减少定位中的盲区，因为学生在校学习时间短，教师和学生真正相处的时间不多，无法做到时刻指导，当他们对外界信息没有很好的辨识度时，会全盘接受接触的知识不管对或错，形成一些错误的知识体系，对以后的职业生涯造成不良影响，也是对生命的不负责任。

上述仅笔者注意到的一些问题的整理，与大家共享，不妥之处，望批评指正。

[1]乔云英.体表标志在腧穴定位中的常见问题浅析[J].江苏中医药2012，44（6）：62-63.

[2]丁一丹，李静铬.三种腧穴定位法的比较[J].中国针灸，1996，6：21-24.

[3]中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局，中国国家标准化管理委员会发布.腧穴名称与定位［M］.北京：中国标准出版社，2006.

[4]方永彦.试论腧穴的点与面[J].陕西中医，1995，16（3）：143.

[5]林美君，郭长青.杨甲三取穴经验研究[J].山西中医，2009，25（1）：22.

[6]王频.膝关节相关腧穴定位考析[J].针灸临床杂志，2002，18（5）：1.

[7]高宏元，蒋洁，刘飞，等.梁丘、阴市、伏兔至腘横纹的骨度分寸实测研究[J].新疆中医药，2012，30（1）：42-44.