从心身疾病现状展望发展全科医学的必要性

韩 敏，李志军，武艳华，卢金铭

（1.河北北方学院基础医学院全科医学教研室，河北 张家口075000；2.河北北方学院医学检验学院预防医学教研室，河北 张家口075000；3.华北电力大学科技学院，河北 保定071000）

人口老龄化、慢性疾病严重影响着人类的生活质量和寿命，卫生费用增长过快、看病贵、看病难等问题日益突出，许多发达国家通过发展全科医学缓解这些矛盾。随着时代的发展，心身疾病患病率越来越高，对人类的危害性越来越大，我们从心身疾病的角度探讨我国发展全科医学的必要性。

1 心身疾病的现状

1.1 心身疾病的患病率及其危害

随着时代的发展，心身疾病的种类不断增加，患者越来越多。心身疾病患病率调查显示[1－2]：国外为10%～60%、国内为25%～35%，也有统计几乎80%的人群患有不同程度的心身疾病，甚至有人认为所有的疾病都与心理社会因素有关。

心身疾病极为常见，遍布全身各器官系统、涉及临床各科，如：冠心病、原发性高血压、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤、支气管哮喘、消化性溃疡、紧张性头痛等[1，3]。调查显示，近40年，我国主要慢性病的发病率、患病率、死亡率持续上升，而对人类危害较大的慢性病基本都属于心身疾病范畴，其中心脏病、脑血管病、恶性肿瘤已占死因的前三位。这些心身疾病病程长、治愈率低、复发率高、痛苦，严重影响人们的健康和生命质量，而且医疗费用高、护理压力大，给家庭及社会造成了极大的负担[4]。

1.2 心身疾病的病因及其发病机制

心理社会因素在心身疾病的发生、发展和转归中起着重要作用[1－2]。随着生活节奏加快，竞争激烈，学习、家庭、工作、社会环境等诸多矛盾增加，使人们的心理压力不断加剧，甚至引起强烈的情绪反应。当上述生活事件导致的心理刺激达到一定的强度、频率和时限，再加上个体的某些个性特征使其对生活事件的敏感性增强、耐受性和心理防御水平降低，就可能造成强烈、持久的紧张应激，从而导致大脑皮层激烈、持续的心理情绪反应。这些情绪活动，通过边缘系统和下丘脑，使蓝斑－交感－肾上腺髓质系统强烈兴奋，导致儿茶酚胺分泌增加，引起一系列控制内脏生理过程的植物神经系统兴奋性增强；同时又可以使下丘脑－垂体－肾上腺皮质系统强烈兴奋，导致糖皮质激素分泌增多，进而使全身内分泌及免疫功能发生改变，从而因情绪变化对生理功能产生影响。机体的生理变化可以涉及神经、内分泌、循环、呼吸、消化、泌尿、生殖、骨胳肌及免疫等全身各系统。如果这些应激反应过于强烈、持久，就可能导致相应器官系统的功能障碍甚至疾病[5－6]。

1.3 心身疾病的就医及卫生服务现状

目前多数患者首选到二级以上医院就诊。大医院人满为患，使专科医生除短时间了解躯体疾病的病史和体格检查外，无暇顾及心理、家庭、社会等相关因素对疾病的影响，更谈不上满意的医患沟通、预防指导等，因此只能应用生物疗法治 “病”而无法同时结合心理疏导综合治 “人”，病人如果是远途就医，接受治疗后可能无法再找到上次治疗的医生甚至无条件再来复诊，当然无法调整治疗方案，治疗就没有连续性。专科医生诊断疾病追求辅助检查的佐证，导致医疗检查费过高，使许多病人因经济原因无条件就医，因此失去早诊断、早治疗的时机。

医院的专科医生生物医学模式的思维仍占统治地位，更倾向于依赖高科技的诊疗手段，将识别疾病特定的病因、症状、体征及设法消除躯体症状视为医疗目标，并以此作为诊断依据和评判治疗效果的标准，却对心理、社会因素对健康的影响重视不够[7]。

然而，既然心理、社会因素对心身疾病的发生、发展和转归起着重要作用，治疗就必须心、身同治方能奏效。而且心身疾病多为慢性病，需要长期、连续甚至终身治疗，显然目前的专科医疗模式无法满足，因此导致心身疾病的疗效不佳，心脑血管病、恶性肿瘤等成为人类致残、致死的最主要病因。

2 全科医学的优势

全科医学是一门新型的综合性临床二级专业学科，它是依据现代医学模式，整合了临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体，用以指导全科医生从事全科医疗服务的独特的理论和技能体系。它为个人、家庭与社区提供综合性的临床基层医疗、保健服务[8]。全科医疗模式非常适合心身疾病的防治。

2.1 全科医生是受过全科医学专门训练的临床专科医生[8－9]

全科医生熟悉常见病、多发病的诊断和治疗，能够解决社区居民80%～90%健康相关的问题[8]。心身疾病多为常见、多发的慢性病，需要长期跟踪指导和终身治疗。全科医生工作在社区，居民就医非常方便，诊疗费用低，能够满足心身疾病病人基本的医疗、保健需求。

2.2 全科医学强调以人为中心[8，10]，重视 “心”“身”同治

既然心理社会因素在心身疾病的发生、发展和转归中起着重要作用，因此就要从心理和躯体两方面做出诊断，治疗也必须根据具体情况针对这两方面进行。全科医学的诊疗思维模式是生物－心理－社会医学模式，全科医生在诊疗过程中强调以人为中心，重视整体的健康和生命质量胜于重视躯体疾病，更注重心身疾病的 “心”“身”同治，因此治疗效果更好。

2.3 全科医生立足于社区[8，11]，便于为心身疾病患者提供可及性、连续性服务

社区卫生服务中心门诊量较小，而且可以有计划地预约病人，因此全科医生有更多的时间和精力接待每一位患者，能够更好地与之沟通，充分了解他们的病因、心身痛苦以及真正的希望和需求。全科医生可以通过复诊、电话、电子邮件甚至上门服务等多种方式随时与病人沟通信息，从而提供很好的连续性和可及性医疗、保健服务。

2.4 全科医生与患者良好的医患关系[8，12]，有利于心身疾病的诊治

全科医学强调以病人为中心，医生与患者为合作伙伴关系，甚至许多全科医生与患者建立了朋友关系，患者能够无顾虑地倾诉，完全道出心理困扰及躯体的痛苦，有利于医生挖掘病人心理、社会方面因素对其健康的影响，从而正确地诊断、针对性治疗。由于医患关系良好，故增加了患者的遵医性，有利于其性格和不良生活行为习惯的矫正，有效地改善其负性情绪，再加上连续跟踪指导，更有利于心身疾病的治疗和康复。

2.5 全科医学以家庭为单位治疗[8，11]，有利于心身疾病的预防、治疗及康复

每一个人的遗传基因都来自于父母，无论生理还是心理均与遗传有关，父母是子女的第一任教师，世界观的形成、行为处世方式、健康观念、生活学习习惯等都受父母的直接影响。一个家庭的运行模式、情感的依恋程度、饮食及卫生习惯、相互关心照顾程度等对健康和疾病影响甚大。“正常中国人生活事件评定量表”显示：给人造成心理压力的前七位生活事件都来自于家庭，可见家庭对每一位家庭成员的心身健康影响极大。全科医学有别于其它专科的核心内容就是以家庭为单位进行治疗，即在治疗病人个体的同时充分考虑家庭背景对其各方面的影响，必要时要请家人配合甚至针对整个家庭进行治疗，所以以家庭为单位的治疗更有利于心身疾病的预防、治疗和康复。

2.6 全科医学以预防为导向[8，10]，可以降低心身疾病的患病率、致残率及死亡率

全科医学提倡 “以预防为导向”，将疾病的预防与治疗融为一体。全科医生有条件经常性地为社区居民提供三级预防[8]。一级预防：通过健康教育，可以帮助其改变不良生活方式和行为、修正人格缺陷，从而消除危险因素、防止心身疾病发生；二级预防：通过有针对性地为病人进行特定疾病的筛查，可以对心身疾病早发现、早诊断、早治疗，从而防止疾病发展、改善预后；三级预防：发现危重病人并及时安排转诊，使之能够到最适合的专科或综合医院得到进一步治疗，并提供其出院后的巩固治疗及康复服务，从而可以提高心身疾病患者的生命质量，降低致残率和死亡率。

2.7 全科医生可以协调各类资源[8，11]，为心身疾病患者减轻心身痛苦

全科医生工作在社区，了解社区居民的健康情况及个人、家庭、社会背景，熟悉病人的各类家庭资源及社会资源，当病人需要时，可以帮助协调这些资源，为其提供必要的情感、医疗、经济、护理、社会服务等支持和帮助，从而减轻患者的心理压力、缓解躯体痛苦、有助于心身疾病患者的治疗和康复。

2.8 全科医生与专科医生双向转诊[8，12]，更有利于心身疾病的治疗和康复

心身疾病多为慢性病，一般不需要住院，主要由全科医生在社区定期观察治疗，病情严重时，由全科医生根据病人的具体情况将其转诊至最合适的医院住院由专科医生治疗，病情缓解出院后再转回社区。全科医生与专科医生双向转诊，相互合作，优势互补，更有利于心身疾病的全程治疗和康复。

3 从心身疾病现状展望发展全科医学的必要性

心身疾病种类甚多，几乎涉及全身各器官系统，而且多为慢性病，可以说是目前患病率最高、影响生活质量及致残致死危害最大、家庭社会护理及经济负担最重的疾病。全科医学理念指导的全科医生立足于社区，为居民提供的集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育于一体的综合的、连续的、有效的、经济的、方便的、长期负责式的基层卫生服务，一方面既可以满足心身疾病患者的心理、生理双方面的医疗保健需求，又解决了大部分病人看病难、看病贵、医患关系紧张的问题；另一方面把绝大部分慢性病人的一般性治疗留在社区医院，有利于卫生资源合理利用，使基层医院与专科和综合医院都能充分发挥各自的优势，二者既携手满足了病人的需求，又使自身都能够得到生存和发展。因此我国发展全科医学是极为必要和迫切的。

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