足月产后绒毛膜癌误诊及分析

杨月敏

（河北医科大学第三医院，河北 石家庄 050051）

足月产后绒毛膜癌 （post-term choriocarcinoma）是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤，继发于足月产，在临床上并不常见，其发病率国外文献报道为1／50 000次正常分娩［1］，多发生于生育期年龄，但也有个别发生于绝经后。现对4例足月产后绒毛膜癌进行分析，旨在探讨其临床特点，降低误诊率，提高早期诊断率、治愈率。

1 临床资料

1.1 病例1

患者22岁，农民，G1P1。主因足月产后阴道不规则出血3个月，咳嗽6d于2008-04-11日入院。该患者孕期顺利，于3个月前足月顺产一女婴，产时出血不多，产后阴道出血持续10d停止。此后阴道分泌物较多，偶有白带带血，产后50d阴道出血同月经量，伴血块，持续8d自止。此后再次出现白带带血，6d前开始咳嗽，无咳痰、咳血，4d前到当地县医院就诊，考虑 “肺部感染”给予抗生素治疗后症状无明显减轻，复查双肺CT示：右肺多发转移瘤可能性大，右侧胸大肌和胸小肌病变？请妇科会诊后复查血HCG 1 600mIU·mL－1，考虑绒癌不除外而转入河北医科大学第三医院。查体：体温36.4℃，脉搏120次／min，呼吸30次／min，血压105／70mmHg，神智清楚，心肺未闻及异常，腹软，无压痛。阴道检查：已婚经产型外阴，阴道通畅，分泌物不多，宫颈肥大，重度糜烂，子宫体后位，如孕2＋月大小，质软，无压痛，活动好，双附件区未触及异常。入院诊断：绒毛膜癌III期，入院后复查血HCG＞200 000 mIU·mL－1（正常值＜3mIU·mL－1），双肺CT：双肺多发转移瘤，左下肺炎症。盆腔彩超：子宫体后位，大小6.73cm×5.50cm×5.45cm，外形欠平滑，肌壁回声尚均，子宫后壁及宫底血流信号丰富，CDFI：S／D 2.00，RI 0.50。子宫内膜厚0.66cm，左侧卵巢2.71cm×1.72cm，右侧卵巢3.39cm×2.30cm。心电图提示：窦性心动过速，TII低平，III、avf倒置。肝功能：丙氨酸氨基转移酶64u·L－1，天门氨酸氨基转移酶58u·L－1，余未见异常。头颅平扫未见异常。给予保肝、抗感染、营养支持治疗同时予以EMA-CO方案化疗一疗程，化疗期间患者出现发热、胸痛、气短，复查肺部CT示：双肺多发转移瘤，左肺下叶炎症化疗后较原片肺内病变范围增大，左侧胸腔积液，可疑左侧叶间积液，报病危，给予间断氧气吸入，氨基酸等支持治疗后症状明显好转，停化疗后复查血HCG 7 061.3mIU·mL－1，肝肾功能未见异常，继续予以EMA-CO化疗两个疗程，第三疗程后血HCG 51.8mIU·mL－1，双肺CT：肺转移瘤化疗后与原片比较肺内病变范围明显缩小。此后继续给予EMA-CO化疗四个疗程血HCG降至正常，巩固治疗两个疗程出院随访，现随访2年未见异常。

1.2 病例2

患者28岁，农民，G2P2。主因不规则阴道出血2个月，咳嗽，痰中带血丝10d而于2011-07-25日入院。于2个月前无明显诱因出现不规则阴道出血，淋漓不断，量少于月经量，一个月前阴道出血增多，伴血块，为既往月经量的3倍，无烂肉样及水泡样组织排出，伴头晕、心慌、乏力，到当地县医院就诊给予诊断性刮宫术，手术不详，刮出物未送病理，术后阴道出血减少，10d前出现咳嗽，咳痰，且痰中带血丝，到当地县医院复查肺CT示双肺多发转移结节，考虑绒癌而转入河北医科大学第三医院。患者于2004年及2009年足月顺产2次。查体：体温38.0℃，脉搏96次／min，呼吸24次／min，血压110／70 mmHg，神智清楚，心肺未闻及异常，腹软，无压痛。阴道检查：已婚经产型外阴，阴道通畅，可见少量血液，宫颈光滑，子宫体前位，如孕50d大小，质中，表面光滑，无压痛，活动好，双附件区未触及异常。血HCG 168 316mIU·mL－1。入院诊断：绒毛膜癌III：11，入院后体温波动于38.0～36.3℃，予以抗生素治疗同时给予EMA-CO化疗，患者仍有发热，咳嗽，痰中带血，双肺可闻及水泡音，右肺底呼吸音明显减低，故更换亚胺培南西司他丁钠静脉点滴。化疗同时给予白蛋白、脂肪乳等支持治疗，患者一般情况明显好转，停化疗d 5复查血HCG 26 428mIU·mL－1，此后继续给予EMA-CO化疗三个疗程，复查双肺CT示：双肺内多发转移瘤较前好转，血HCG 18.7mIU·mL－1，继续原方案化疗三个疗程后血HCG 1.9mIU·mL－1，因患者已有两个子女，无生育要求，其家属要求行手术治疗，于2011-11-29日行扩大子宫全切术，术中探查：子宫如孕50d大小，质软，表面光滑，双侧卵巢及输卵管未见异常。术后病理回报：子宫后壁坏死结节，经多次取材，未见有生机肿瘤成分，累计肌壁＜1／2，增殖期宫内膜，慢性宫颈炎。术后d 9给予EMA-CO方案化疗，共巩固化疗3个疗程，现随访13个月未见异常，仍在随访中。

1.3 病例3

患者28岁，教师，G1P1。主因剖宫产术后3个月，间断阴道出血2个月而于2012-05-19日入院。该患者孕期顺利，于3个月前孕足月于当地医院行剖宫产术娩出一男婴，胎盘胎膜娩出完整，术中出血不多，术后血性恶露同月经量持续5d，术后一周腹部切口甲级愈合出院。此后间断阴道出血，呈点滴状，色暗红，2个月前阴道出血增多，伴血块，就诊于某省级医院，考虑子宫复旧不良给予促进子宫收缩药物后仍有大量阴道出血，给予子宫动脉栓塞术，术后阴道出血减少，22d前 （介入术后1月）于某市级医院复查盆腔超声提示子宫壁异常回声，复查血HCG 6 938.83mIU·mL－1（正常值＜3mIU·mL－1），考虑绒毛膜癌给予单枪化疗 （5-FU总量1750mg·d－1）化疗一疗程，停化疗一周复查血 HCG 5 990.37 mIU·mL－1而转入河北医科大学第三医院。查体：体温36.6℃，脉搏80次／min，呼吸20次／min，血压120／80mm Hg，神智清楚，心肺未闻及异常，腹软，无压痛。阴道检查：已婚型外阴，阴道通畅，有少许淡红色血液，宫颈光滑，子宫体后位，如孕50d大小，质中，无压痛，双附件区未触及异常。入院后复查双肺CT示：双肺多发结节状高密度影，阴道超声：子宫体后位，大小6.17cm×5.29cm×4.96 cm，外形不平滑，肌壁回声不均，子宫后壁探及6.22cm×4.20cm×3.33cm回声不均区，形态不规则，边界欠清，突向宫腔，其周边血流信号丰富，CDFI S／D 1.27，RI 0.21。单层子宫内膜厚0.27cm，左卵巢2.64cm×1.32cm，右卵巢3.10cm×1.54cm，入院诊断：绒毛膜癌III：5，瘢痕子宫，给予EMACO方案化疗四个疗程，血HCG降至1.9mIU·mL－1，第三疗程后复查双肺CT未见异常。第四疗程后复查阴道彩超子宫后壁回声不均区3.21cm×2.45cm×1.68cm，无明显血流信号，继续巩固治疗3个疗程出院随访，停化疗2个月月经恢复正常，现仍在随诊中。

1.4 病例4

患者38岁，无业，G1P1。主因产后52d，阴道不规则出血20＋d，大量出血8h于2012-10-22日入院。该患者于52d前因胎死宫内 （宫内孕39周）在某市级医院行依沙吖啶引产术娩出一死男婴，产程顺利，胎盘胎膜完整娩出，产时出血不多。20＋d前阴道出血增多，同月经量，给予止血药物后出血减少，12d前阴道出血再次增多而行清宫术，清除组织未送病理检查。3d前阴道大量出血急诊到原分娩医院住院治疗，考虑子宫复旧不良给予促子宫收缩药物后阴道出血减少，8h前突然阴道出血增多，伴大血块，给予补液、输血等治疗后阴道出血无减少。急诊转入河北医科大学第三医院。查体：体温38.2℃，脉搏112次／min，呼吸28次／min，血压94／53mm Hg，神智清楚，重度贫血貌，心肺未闻及异常，腹软，无压痛。阴道检查：已婚经产型外阴，阴道通畅，可见大量血液及凝血块，宫颈光滑，子宫体前位，增大如孕50d大小，质中，表面光滑，无压痛，活动好，双附件区未触及异常。复查血HCG 152 356.6mIU·mL－1。血色素51g·L－1。盆腔彩超提示：子宫增大，宫内膜欠均质，宫颈管内回声不均区。入院诊断：①绒毛膜癌；②失血性贫血。入院后积极纠正贫血、止血同时给予EMA-CO化疗，阴道仍有大量出血，急行子宫动脉栓塞术止血治疗，阴道出血明显减少，继续给予EMA-CO化疗。次日复查双肺CT示：双肺多发转移瘤，停化疗d 5复查血HCG 12 046.8mIU·mL－1，继续给予EMA-CO化疗5个疗程后复查血HCG 7.9mIU·mL－1，双肺CT未见异常，现仍在治疗中。

2 讨 论

2.1 误诊原因

初诊误诊率高，此4例患者均为初诊时被误诊，足月产后绒毛膜癌临床表现变异多，无特异性，多为产后阴道不规则出血，量多少不定，但以经常反复阴道大出血为多，晚期产后出血病因中绒毛膜癌的比例可占到0.85%［2］，对产后阴道不规则出血者妇产科医师大多考虑为产后子宫复旧不良，子宫内膜炎而未考虑绒癌的可能，且基层医院首诊时医生经验不足，未能及时行尿或血HCG测定。病例3、病例4均为产后反复阴道出血，曾就诊于市级及省级医院，均以子宫复旧不良而给予对症治疗，延误了病人的诊断及治疗。另外，绒癌早期即可通过血行转移至全身各器官，以肺转移最为多见。因此，部分患者表现为不同部位转移瘤症状，病例1、病例2均出现肺部症状，往往就诊于其他科室，因其他科室医生对此病了解甚少，极易误诊。本文资料中病例1首诊于内科，表现为咳嗽，临床表现与肺部疾患如肺炎极易混淆，但只要能想到绒癌的可能，复查血HCG即可确诊。

2.2 误诊与预后关系

产后绒毛膜癌发病率为1／50 000，在所有需治疗滋养细胞肿瘤中却占15%左右。有资料表明，产后绒癌4个月确诊，其存活率为90%，而＞4个月者存活率仅为64%，差异有显著性［3］。因此，误诊推迟了开始化疗的时间而使病人死亡率升高。

2.3 重视足月产后绒毛膜癌的早期诊断

Seckl等［4］曾提出，足月产后应该进行常规筛查来提高足月产后绒毛膜癌的早期诊断率。由于大多数足月产后绒毛膜癌的患者以产后阴道不规则出血为首发或主要症状，重视足月产后阴道不规则出血患者的临床观察与鉴别诊断将有助于足月产后绒毛膜癌的早期诊断。尿妊娠试验是简便易行的诊断方法之一，尿妊娠试验配合血HCG的检测可作为早期诊断足月产后绒毛膜癌的重要依据，对于足月产后尿妊娠试验持续阳性超过1个月者，应行血HCG的检测，结合影像学检查来鉴别诊断妊娠物宫腔残留和滋养细胞疾病。对于产后出血的患者清宫术后应该常规送组织病理学检查，病理诊断是确定足月产后绒毛膜癌的金标准。病例2、病例4虽然进行了清宫，但未送病理检查，即使组织病理学检查无异常发现，仍需监测血HCG水平的变化及相关影像学检查，而避免足月产后绒毛膜癌诊断的延误和误治。对于清宫术后血HCG持续高水平者，应考虑到足月产后绒毛膜癌的可能，结合胸部CT、盆腔B超等辅助检查常可进一步明确诊断。

2.4 强调以联合化疗为主的综合治疗

改善足月产后绒毛膜癌的预后，宋鸿钊［5］认为化学药物治疗恶性滋养细胞肿瘤治愈率可达90%以上，即使是晚期，如若治疗得当，其治愈率也可达80%左右。但因足月产后绒毛膜癌误诊率高、较早出现广泛转移，对传统化疗方案不敏感等因素，导致其治愈率低、预后差。目前认为产后至发病时间＞4个月，治疗前血HCG≥40 000mIU·mL－1，出现肝、脑转移者预后差。提高治愈率需要在我们早期发现的同时采取有效的治疗方案。2006年，Lok CA［6］等分析足月产后绒癌患者的治疗及预后发现，无论其依据WHO评分系统评分高低，首次化疗均应采取联合化疗。本文资料中病例3首次化疗给予单枪化疗，致使血HCG下降不理想。目前常用的化疗方案主要有EMA-CO、EMA-EP、PMB等。EMA-CO是目前公认的复发性、耐药性滋养细胞肿瘤的主要治疗方案，亦是足月产后绒癌最佳治疗方案。本研究中有3例患者均应用EMA-CO方案达到了治愈目的，另1例患者疗效亦很好，仍在治疗中。

综上所述，足月产后绒毛膜癌临床上较少见，并且具有误诊率高、转移较早、治愈率低等特点。传统的治疗方案对足月产后绒毛膜癌并不敏感，而以联合化疗则有明显疗效。临床医生应提高对足月产后绒毛膜癌的认识，对于产褥期满后仍有不规则阴道出血的患者应考虑绒癌的可能性，应详细询问病史，通过血HCG、盆腔超声、CT等辅助检查的帮助，达到早期诊断，早期联合治疗的目的，从而提高治愈率改善患者预后。

［1］Bagshawe K D，Dent J，Webb J.Hydatidiform mole in England and Wales 1973-83［J］.Lancet，1986，2（8508）：673-677.

［2］王雪超，张少娟，魏振华.晚期产后出血234例临床分析［J］.中国误诊学杂志，2006，6（2）：247-248.

［3］Lurian J R，Casfnora L A，Miller D S.Prognostic factors in gestational trophoblastic tumors：aproposed new scoring system based on multivariate analysis［J］.Am J Obstet Gynecol.1991，164：611-616.

［4］Seckl M J，Gillmore R，Foskett M，et al.Routine term inations of pregnancy should we screen for gestational trophoblastic neoplasia？［J］.Lancet，2004，364：705-707.

［5］宋鸿钊，董淑英，杨秀玉.近代滋养细胞肿瘤的研究进展［J］.中华妇产科杂志，1993；28（4）：479

［6］Lok C A，Reekers J A，Westermann A M，et al.Embolization for hemorrhage of liver metastases from choriocarcinoma［J］.Gynecol Oncol，2005，98（3）：506-509.